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宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间120ms，频率100次/min的心动过速。室上性心动过速（SVT）是激动起源及传导径路不局限于心室的心动过速。室性心动过速（VT）是限于心室内激动及传导的心动过速。 　　1 宽QRS心动过速的原因 ??? 1.1 室性心动过速 为最常见原因，占70%～80%左右。1.2 室上性心动过速伴发症 （1）室内差异性传导;（2）束支主干传导阻滞;（3）旁道前传型预激征。 ??? 2 室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导的鉴别诊断 ??? 2.1 临床鉴别 ??? 2.1.1 有无器质性心脏病史 VT多见于器质性心脏病者，若有心肌梗死史，则首先考虑VT。SVT多见于无器质性心脏病者。 ??? 2.1.2 发作时血液动力学表现 过去的观点认为血流动力学稳定者为SVT，不稳定者为VT，然而此观点有片面性，因为多数特发性VT血流动力学稳定，部分SVT伴室率过快及发作时间较长时可表现血流动力学不稳定。 ??? 2.1.3 心动过速终止方式的鉴别 心动过速终止方式的鉴别价值有限。 ??? 2.2 心电图鉴别 体表心电图操作简便，经济，仍是十分重要的鉴别手段，因此熟练掌握鉴别要点显得尤为重要。 　　2.2.1 SVT和VT心室率重叠大，无鉴别意义 准确测量节律有一定意义，前者R-R间期互差10ms，后者R-R间期互差30ms。 ??? 2.2.2 额面电轴分析 （1）右束支阻滞型伴任何电轴均无意义，因为SVT和VT可能性各为50%。（2）左束支阻滞型伴电轴右偏几乎均为VT。（3）“无人区”电轴（电轴-90°～±180°，、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心失向心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。 　　2.3 胸导联波形分析 ??? 2.3.1 RS波的有无 若V 1 ～V 6 导联无RS波则VT特异性达100%，若有RS存在，RS间期100ms则为VT。 ??? 2.3.2 QRS波同向性诊断 V 1 ～V 6 导联QRS波同向性诊断为VT，但应除外A型预激征（正向同向性）。 ??? 2.3.3 V 1 和V 6 的QRS波形态 （1）呈右束支阻滞型时，若出现下列特征，应考虑VTV 1 呈单向R波或双向的qR波;若呈RSR′型，振幅RR′即左兔耳征;V 1 的R波宽度30ms;V 6 R/S1，即V 6 可呈rS，QS型。（2）呈左束支阻滞型时，若出现下列特征，应考虑VTV 1 起始r波宽钝，r波30ms;V 1 呈rS型，rS间期60ms;V 6 导出现Q波，呈qR，QS型。 ??? 2.3.4 Brugada P阶梯诊断法 （1）V 1 ～V 6 导联均无RS型QRS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR′，R? sr1? 型），诊断为VT。特异性100%，敏感性21%。（2）任一胸导联呈RS时，且RS间期100ms，诊断为VT。特异性98%，敏感性66%。（3）有房室分离者，诊断为VT。特异性98%，敏感性82%。（4）胸导联V 1 和V 6 QRS波同时具有VT形态特点，诊断为VT。特异性96.5%，敏感性98.7%。 ??? 上述四步诊断法中任何一步可明确VT，则可停止下一步分析，若每一步均否定VT，则诊断为SVT伴室内差异传导。 ??? 3 室性心动过速与旁道前传型预激征的鉴别 ??? 出现以下情况，可排除旁道前传型预激，诊断为VTV 4 ～V 6 QRS主波向下;V 4 ～V 6 QRS波呈qR型;“无人区”电轴;心动过速伴有房室分离。 　　通过以上方法和步骤最终仍不能肯定诊断时，则诊断VT较为合理和安全，也应按VT进行治疗，切忌盲目使用洋地黄类及异搏定等药物。 ? 1? 诊断???????? 八步法 ??? 1.1? 心电图即时分析诊断 ??? 第一步? 观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT符合率100%；－90－－＋180 ??? 第二步? 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT符合率100%； ??? 第三步? 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT特异性100%（敏感性21%）； ??? 第四步? 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时，RS间期＞100ms，诊断VT符合率98%（B级），可靠性极大（敏感性66%）； ??? 第五步? 室性融合波（B级）出现时，其诊断VT可靠性极大； ??? 第六步? 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT符合率98%（B级），可靠性极大（敏感性82%）； ??? 第七步? 近似左、右束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS＞70