(急性心力衰竭的诊断和治疗新进展.docxVIP

急性心力衰竭的诊断和治疗新进展急性心力衰竭（AHF）指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化，需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）。可以是收缩性或舒张性心力衰竭。多数患者有肺循环淤血、水肿和/或体循环淤血的表现，然而，由于病因的复杂性，患者的临床表现有所差异。 1 AHF的诊断及其进展 ?2012ESC心力衰竭指南提出了心力衰竭的诊断条件：??射血分数降低的心力衰竭（HF-REF）诊断需要满足以下三个条件： 1.典型的心力衰竭症状??2. 典型的心力衰竭体征? 3. 左心室射血分数（ LVEF）降低??射血分数保留的心力衰竭（HF-PEF）诊断需要满足以下四个条件： 1.典型的心力衰竭症状 2. 典型的心力衰竭体征 3. LVEF正常或仅轻度减低，左心室（LV）不扩大 4. 显著地结构性心脏病（LV肥厚/左心房扩大）和/或舒张功能异常???如果患者急性起病或迅速加重，病情符合以上心力衰竭的诊断条件，即可诊断AHF。在临床实践中，诊断AHF首先要对病史和临床表现做初步判断，再结合实验室检查和心电图、胸片、超声心动图等辅助检查来完成。 临床上AHF以突发作严重的呼吸困难为首要症状，常伴有下肢水肿、频繁咳嗽，咯粉红色泡沫痰、大汗等，典型体征有颈静脉怒张、两肺满布干湿啰音、S3奔马律等。所有怀疑AHF的患者均应进行心电图检查判断有无心律失常和急性心肌缺血等情况；行胸片检查评估心脏大小、肺淤血情况及有无肺部基础疾病；行超声心动图检查进一步评估心脏局部和整体的结构和功能。必要时还需选择性的进行血管造影和血流动力学评估。 在2012 ESC心衰指南中，对于疑似心衰的患者提出了评估建议：除采集病史、症状和体征外，要求对所有患者进行超声心动图、心电图、血生化、全血细胞计数（均为I/C）、BNP/NT-proBNP(IIa/C)、胸部X线(IIa/C)等检查，并监测血氧饱和度。 ?BNP/NT-ProBNP由于其良好的阴性预测价值而被越来越多的应用于临床，若BNP＜100ng/ml而NT-ProBNP＜300ng/ml，则不考虑为AHF所致心源性呼吸困难。然而，BNP/NT-ProBNP对于心衰疗效的动态监测和临床指导治疗的价值尚待进一步明确。因为，现有的临床研究提示，用它们做心衰的疗效监测结果并不完全一致。近年来涌现出一些新的生物标志物，如ST-2、Cystatin C、Galectin-3、MR-proANP等，期待着它们能够在AHF的早期诊断、危险分层和预后判定上起到更大的作用。此外，建立起不同机制、不同的角度联合分析和判定的生物标志物体系是重要的工作。 在AHF的血流动力学评价中，Severe CHF-ESCAPE研究表明常规肺动脉导管(PAC)监测没有对改善预后起到相应的作用。COMPASS-HF，HOMEOSTASIS 和CHAMPION研究均提示植入性有创监测对于AHF的早期预测也没有确切的价值。2 AHF的治疗及其进展 ?2.1 治疗策略和流程的优化 AHF的治疗策略和流程已经有了很大进步。2012 ESC的心力衰竭指南已经勾画出了急性心衰处理策略图。其治疗大体可归纳为紧急治疗期、院内治疗稳定期及长期治疗期三步。核心内容如下，第一步急诊室/ICU的目的是抢救生命，迅速改善症状和稳定血液动力学；第二步是在住院期间对病因、诱因的寻找、制定合理的治疗方案，逐渐滴定相关的药物至目标剂量，正确评价和认识患者的病情；第三步是出院后的管理，包括医生制定随访计划、优化治疗方案、加强患者的教育等，以期提高患者生活质量，延长患者生命。这份治疗流程图，为AHF患者的临床处治提供了明晰的诊治草案，方便了不同层级医院的不同级别医师的工作。 ?2.2 基本治疗和个体化方案 AHF的治疗目标可以简单地归纳为：抢救生命、保护心脏和其他脏器功能、减少和防止复发、提高稳定期的生活质量。 首先是积极纠正血流动力学异常情况，抢救患者的生命。其主要方法是：氧疗，采取鼻导管吸氧，甚至有创呼吸机辅助等措施，尽可能保持血氧饱和度在95％；积极应用利尿剂，特别是袢利尿剂，有效减轻心脏负荷，迅速减轻患者的肺淤血或水肿以及体循环淤血的症状；应用血管扩张剂减轻心脏前后负荷，改善患者的血流动力学状况；注重个体化治疗方案的实施，针对可能病因和结合患者基本状况开展治疗是非常重要的工作。对于有明确诱因和基础疾病的AHF患者，还需积极去除诱因和治疗其基础疾病，如心肌梗死患者应尽早溶栓或血运重建；房颤合并AHF患者应积极控制心室率及抗凝；高血压引起的急性左心衰，应积极降压，除合并主动脉夹层需要将血压降到较低的水平外，其他高血压危象或高血压急症，一般先将血压降至安全水平，以后逐步将血压降至正常水平；对青中年女性出