(急性踝关节复合体损伤的诊治指南.docxVIP

急性踝关节复合体损伤的诊治指南来源：医脉通1 踝关节复合体的解剖踝关节复合体由踝关节的骨性结构及其韧带结构共同组成。踝关节的骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。主要包括距骨体马鞍形顶与胫骨远端关节面所构成的关节和下胫腓间的关节，另外距骨体两侧的关节面还与相应的内、外踝构成关节。踝关节的韧带结构主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统三个部分。下胫腓复合体将胫腓骨远端紧密相连，主要包括三个部分：①下胫腓前韧带，连接胫骨前结节与外踝；②下胫腓后韧带，连接胫骨后结节与外踝；③骨间韧带，连接腓骨和胫骨，向上与小腿骨间膜相延续。从坚强程度来说，骨间韧带最为强韧，下胫腓后韧带次之，而下胫腓前韧带最为薄弱。故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。距腓前韧带起于外踝前缘，止于距骨颈。内侧副韧带（又称三角韧带）由浅层和深层两部分组成，浅层跨越踝关节和距下关节两个关节，而深层只跨越踝关节一个关节，但是有时候也不是绝对的。浅层分成四束，分别为胫舟韧带（位于最前方，发自内踝前丘前缘，进入舟骨背面内侧，可能也有部分止于距骨）、胫距后浅韧带（发自丘间沟，止于内侧距骨结节和载距突）、胫跟韧带（位于胫弹簧韧带的深层，起自内踝前丘内侧表面，止于载距突内缘）和胫弹簧韧带（位于最浅层，起自内踝，垂直向下，止于弹簧韧带的浅层并形成为其主要部分，是三角韧带浅层中最坚强的部分），其中胫弹簧韧带和胫舟韧带是恒定存在的。三角韧带深层由胫距后深韧带（发自内踝丘间沟，止于距骨关节面下方的内侧面）和胫距前深韧带（发自内踝前丘和丘间沟，止于距骨内侧关节面前部以远处）组成，前者是唯一恒定存在的。2 踝关节复合体的生物学作用在踝关节复合体的作用下，距骨与整个踝穴的关节面无论在踝关节背伸或跖屈等各个位置上均保持紧密的接触，这对于踝关节负荷的均匀分布具有很重要的意义。下胫腓复合体组成胫腓骨下段的微动连接，运动方式主要为旋转和平移的复合运动，使踝穴在稳定的同时又留有一定的弹性和适应性。同时，下胫腓复合体还有传递和调节腓骨负重的作用，约1/6的体重通过下胫腓连结传递至腓骨，并可以动态微调胫腓骨的负荷比例。三角韧带是维持踝关节稳定性最为重要的解剖结构之一，浅层主要限制距骨外展并防止距骨倾斜，深层是防止距骨旋前的主要韧带。Michelson等进行体外试验发现，切断三角韧带深层会明显造成踝关节在各方向上的稳定性改变。Burns等亦进行了足踝部的体外力学试验，首先完全切断下胫腓联合韧带后，发现下胫腓联合仅轻微增宽，胫距关节接触面积及峰值压力均无明显变化，进一步切断三角韧带后，下胫腓联合出现明显增宽，胫距关节接触面积减少39%，峰值压力增加42%。当踝跖屈时，距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该韧带最为薄弱，在踝内翻损伤常易伤及。跟腓韧带呈椭圆形，扁平，较距腓前韧带强，起于外踝尖端，止于跟骨外侧面，是踝部唯一的关节囊外韧带，踝背伸时能稳定踝关节和距下关节，抵抗内翻。距腓后韧带更为强韧，起于外踝内侧，向后附着于距骨后部的外侧结节，近水平位走行，能防止距骨旋后半脱位。3 踝关节复合体急性损伤的部位和机制踝关节复合体损伤的机制和损伤部位是由受伤时足所处的位置和暴力方向决定的，通常伴有外踝骨折，同时伴有内踝前或后丘的骨折少见，罕见单纯损伤。根据踝关节骨折的AO分型和Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型（AO分型B型常见）损伤部位根据暴力大小顺序为下胫腓前韧带断裂-腓骨远端螺旋斜形骨折-下胫腓后韧带断裂或后踝骨折-内踝骨折或三角韧带断裂；旋前-外旋型（AO分型C型常见）损伤部位则顺序为内踝横行骨折或三角韧带断裂-下胫腓前韧带断裂-踝关节面以上腓骨短斜形骨折及骨间韧带撕裂-下胫腓后韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折；旋后-内收型（AO分型A型常见）损伤部位顺序为腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂-内踝垂直骨折；旋前-外展型损伤相对少见。综上，下胫腓联合和三角韧带损伤主要由旋转暴力所致，当没有内踝骨折时，AO分型B型骨折先有外踝骨折、下胫腓前后韧带损伤然后才是三角韧带损伤（不一定断裂）；而C型骨折先有三角韧带断裂然后才是下胫腓前后韧带、骨间韧带断裂和外踝骨折。鉴于下胫腓复合体中，骨间韧带最为强韧，而B型骨折一般未伤及骨间韧带，所以该型骨折一般不需要处理下胫腓联合，视情况处理三角韧带断裂即可，而C型骨折一般来说需要同时处理三角韧带和下胫腓联合损伤。4 踝关节复合体急性损伤的诊断以往下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正、侧位和踝穴位X线片：①前后位或踝穴位片上胫骨远端关节面以近1cm处下胫腓间隙≤6mm；②前后位片胫腓骨重叠＞6mm；③踝穴位片胫腓骨重叠＞1mm等。现在认为多层螺旋CT