心律失常药物治疗现在观点_倪水清.ppt

心律失常药物治疗现在观点 广元市中心医院 倪水清 1.抗心律失常药物(AADs) Ⅰ类AAD 钠通道阻滞剂 ⅠA类 延长APD 奎尼丁、普酰胺 ⅠB类 缩短APD 利多卡因、美西律 ⅠC类 APD无影响 氟尼卡、心律平、莫雷西嗪 Ⅱ类AAD ?受体阻滞剂 美托洛尔、Esmalol等 Ⅲ类AAD 钾通道阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔、多非利特、依布利特 Ⅳ类AAD 钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓 其他：洋地黄、腺苷 2.AAD应用主要障碍在于促心律失常 AAD的抗心律失常作用与促心律失常作用来自相同靶点，几乎所有的AAD都 有促心律失常作用 (1) Ⅰ类AAD 钠通道阻滞剂 减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止心速 (2) Ⅱ类AAD ?阻滞 既治心动过速 又致心动过缓 (3) Ⅲ类AAD 钾通道阻滞 延长QT间期，延长ERP，起抗颤作用 延长QT间期，增加复极离散，引起TdP、VF (4) Ⅳ类AAD 钙通道阻滞 抑制后除极电位，减少触发活性 削弱兴奋—收缩偶联，促使心衰加重，诱发心律失常 (5)洋地黄：AF+Ⅲ°AVB，AT+AVB，双向性VT、室早二联律 3.AAD的促心律失常实际上是药物性通道病 (1)Ikr阻滞剂(ibutilide、defetilide、sotalol)模拟LQT2，诱发 TdP，女性敏感 (2)Iks阻滞剂(Chromanol)模拟LQT1，交感激活诱发 TdP (3)IC类AAD(氟卡尼、心律平)，抑制INa，模拟Brugada综合症 唯药物引起者仅表现无休止室速，不表现RBBB和STV1-3抬高 (4)异丙肾素，激活RyR2受体磷酸化，释放大量钙，模拟CPVT 4.为减少促心律失常AAD应用前，先评估心功能状态 (1)正常心肌对AAD耐受性好 病态心肌对AAD耐受性差 (2)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌对AAD的敏感性增加 (3)当心功能恶化、电解质紊乱，抗心律失常可转化成促心 律失常(相同的血药浓度) (4)基础状态QTc≥460ms，不应用延长QT药物，QRS波 ≥120ms，不应用ⅠC类AAD (5)了解以往AAD应用治疗史 5.哪些因素增加促心律失常反应？ (1)心衰心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别敏感 (小心应用ibutilide、sotalol) (2)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，交感活性↑诱 发电风暴(心梗早期应用?阻滞剂) (3)肥大心肌：INa已下调，QRS波增宽，增加Ⅰ类AAD敏感性 (不能应用心律平) (4)低血钾，Ikr已受阻滞，增加Ⅲ类AAD敏感性(不能应用延长 QT的药物) (5)基因多态性，隐性LQTS－延长QT间期药物诱发TdP 隐性BrS－Ⅰ类药物诱发VT (6)HF、AMI增加交感活性，诱发心律失常倾向(?阻滞剂治疗) (7)肾功能不全，增加AAD积蓄(Dofetilide) 6.因安全性应用受到限制的AAD Ⅰ类AAD应用受到限制 ⅠA类 已淡出临床 ⅠB类 已成Ⅱb类推荐 ⅠC类 不能用于MI、HF、LVH、室内传导障碍 Ⅲ类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂(sotalol、ibutilide) 慎用于心功能不全者 胺碘酮不用于良性心律失常如早搏 Ⅳ类AAD：异搏定、地尔硫卓不能用于心衰病例 7.AAD治疗效益—风险比 AAD治疗效益—风险比取决于疾病的严重性，若危及生命心律失常事件高，则AAD治疗降低风险远大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件风险很小，则促心律失常事件将高过于AAD的实际获益(Saksena S and AJ:Electrophysiological Disorders of the Heart Ist ed 2005 Elsevier, 502-515) 8.心律失常药物治疗重在中止急性发作 (1)阵发性室上速，包括AVNRT、AVRT、PAT等需用AAD中止：