(消化道出血诊断及治疗.docVIP

上消化道出血的诊断与治疗一、诊断（一）上消化道出血的早期识别（1）上消化道大量出血（尤其是老年人）短期内可以周围循环衰竭的征象先于呕血和黑粪。（2）必须注意与感染性休克、心原性休克、过敏性休克以及和其它病因如急性出血坏死性胰腺炎、异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等引起的失血性休克相鉴别。（3）直肠指诊有助于早期诊断。（二）出血量的估计（1）大便颜色和隐血①出血量5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性；②出血量50~75ml以上可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏油样便。（2）从症状估计出血量①出血量少于400ml：循环血量1h内即得改善，故可无自觉症状；②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；③出血在1200ml以上：可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等；④急性出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。（3）从脉博、血压估计出血量①出血量800ml以上时（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。②出血量800~1600ml（占总血量的20%~40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100~120次以上，收缩压可降至70~80mmHg脉压差小。③出血已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50~70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。（4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压正常值=0.58，表示血容量正常指数=1，大约失血800~1200ml（占总血量20%~30%）指数1，失血1200~2000ml（占总血量30%~50%）。（5）出血量的其他判断指标①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血3~4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1200ml以上。②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1~2天达高峰，3~4天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少→肾血流量、肾小球滤过率↓）。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。（三）判断是否继续出血不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血1000ml，黑便可持续1~3天，大便OB可达1周，出血2000ml，黑便可持续4~5天，大便OB可达2周。下列表现，可作为继续出血的判断。1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。2、胃管抽出物有较多的新鲜血。3、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。（四）出血的病因诊断（1）病史及临床症状急性消化道出血时，往往病情重，虽然不宜行详细病史采集和体检，但如能抓住关键，据病史及症状、体征、对多数病人可作出初步病因诊断。①消化性溃疡（PU） 消化性溃疡出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡（DU）居多。十二指肠球部后壁或胃小弯穿通性溃疡腐蚀粘膜下小动脉和静脉可致危及生命的大量出血。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对消化性溃疡的诊断很有帮助。但有30%左右消化性溃疡合并出血的病例并无上述临床症状。②食管、胃底静脉曲张破裂出血（EVB） 北京统计占25%，绝大多数是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕血，病情凶险，病死率高。体检可发现有黄疸、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等体征。但是肝硬化并发上消化道出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并消化性溃疡或糜烂性胃炎出血，有称为门脉高压性胃病者。因此，对肝硬化门脉高压病人，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。③急性胃粘膜出血（AGMB） 包括急性应激性溃疡和急性出血糜烂性胃炎。a、急性应激性溃疡 是指应激状态下，胃和十二指肠的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称