医疗保险围与基本医疗界定.docVIP

第六章 医疗保险范围与基本医疗界定 第一节 医疗保险范围 重点难点 一、医疗保险范围 （一）医疗保险范围的定义 医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，可以通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定。责任范围是指保险人负责补偿的风险范围，是医疗补偿的依据；而除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。 （二）医疗保险范围的表现形式 广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。主要表现形式如下： 保险人为一定的人群提供保险。 保险人不为某些人群提供保险。 保险人为被保险人支付一定比例的医疗费用或者从某个费用水平开始支付。 保险人不予支付某一数额以上的医疗费用。 保险人为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。 保险人不为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。 保险人为被保险人免费（或部分免费）提供一定数量一定类型的医疗服务项目。 保险人不为被保险人免费（或部分免费）提供某些医疗服务项目。 在实际操作中，具体的某个医疗保险制度并不会只采用上述的一种形式来确定医疗保险范围，而是结合几种形式来确定医疗保险范围。总的来说，保险人对被保险人承担的责任都在一定的范围内，也就是说其所承担的责任是有限而不是无限的。 二、确定医疗保险范围的意义 （一）首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。 （二）其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。 （三）再次，明确的医疗保险范围有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现。 三、确定医疗保险范围的原则 （一）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的 （二）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。 （三）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况 （四）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。 四、确定医疗保险范围的程序 （一）明确医疗保险目的 （二）了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况 1 社会经济人口特征： 2 医疗保险需要状况 1）疾病风险发生概率：通常使用慢性病患病率、两周患病率、失能率、疾病别发病率、疾病别患病率等各项指标来表示。 2）卫生服务利用情况：通常使用两周就诊率和年住院率分别表示人们对门诊服务和住院服务的利用情况。 3）疾病风险造成的经济损失：可以用卫生费用来表示，比如家庭年卫生支出、门诊次均费用、住院次均费用、病种费用等来表示。 4）保险意识：可以通过有关调查来了解人群的保险意识，比如人们是否知道保险，是否了解保险的作用，是否会购买保险等。 3 政府、企业和居民对医疗保险的支付能力：通过了解政府、企业和居民是否因为购买医疗保险而影响了更为重要的支出来判断他们对医疗保险的支付能力。 （三）了解卫生服务供给状况 包括医疗机构的基本情况、业务开展情况、收支状况、各种疾病治疗流程、各项服务收费标准、各项服务实际成本等。 （四）了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况 明确各部门或各制度的职责分工，充分考虑不同制度之间的协调运作与配合，既要给被保险人提供最大的保障，又要使资金不被浪费，这一点对于社会医疗保险来说尤其重要。 （五）确定医疗保险范围 设计医疗保险范围备选方案，分析评价各个方案的可行性、有效性和优缺点，选择适宜方案作为最终医疗保险范围。 测试题 选择题 A型题 1 下列哪项属于责任排除？ A根据1965年制订的《老年医疗保险法》，65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者可以加入老年医疗照顾制度。 B 法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，不予支付检验费和私人疗养院的服务费。 C 新加坡的保健储蓄计划规定被保险人可以通过保健储蓄免费住院分娩前三个孩子。 D 新加坡保健储蓄计划规定，住院病人可以使用保健储蓄支付的住院费为每日300新元。 2 下列哪项属于责任范围？ A 患有痴呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人投保人身险。 B 保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300新元，超支部分由患者用现款支付。 C 法国的社会医疗保险规定，对于结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，除了检验费和私人疗养院的服务费之外，全部费用都予以报销。 D 我国的城镇职工基本医疗保险规定，对于非诊疗所必需的、