心内一科科室质量与安全管理小组工作记录.docVIP

泰山医学院附属医院 科室质量与安全管理小组 工作记录 科 室：心内一科 年 度：2013 心内一科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员 组长：葛斌 副组长：靳凤琳 董炳庆 王芳 质控员：刘艳 小组成员： 刘鹏 张斌 赵晓辉 高浩源 平立凤 二、科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科主任是科室质量管理的第一责任人。 心内一科2013年医疗质量与安全管理年度工作计划 时间 工作重点 1月 进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分工 落实三级医师查房制度 2月 落实会诊制度 抗菌药物管理 3月 规范冠脉介入术后观察 落实医患沟通制度、交接班制度 4月 病案质量管理 病情评估、患者身份识别制度的执行情况 5月 危重病例管理、危重病人抢救制度的落实情况 特殊情况下医患之间有效沟通 6月 会诊制度执行情况、医疗安全不良事件及疑难危重病历讨论 7月 病历质量、双向转诊与术前讨论制度 手术风险评估与手术安全核查 8月 单病种、临床路径、临床输血、危急值报告制度落实情况 落实死亡病历讨论制度 9月 住院大于30天患者的分析与评价、医院感染、危重病例抢救制度、落实三基三严培训及应急演练 10月 患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、 手术高风险技术管理、新技术新项目管理 11月 各种诊疗规范指南的落实情况 12月 医疗质量与安全目标落实情况 及持续改进的效果评价 质控员签字： 2013 年 1 月 2日 组长（科主任）签字： 2013 年 1 月 2 日 心内一科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会 会议记录 时间：2013 年 08 月 31 日 地点：心内一科医生办公室 主持人（签名）： 参加人员（签名）： 会议记录人（签名）： 一、通报7月份本科室质量与安全目标完成情况 葛斌主任: 今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。 病床使用率(%) 病床周转次数(次) 出院者平均住院日(日) 危重症患者例数(例) 危重症患者比例(%) 基本药物使用金额 使用药品金额 使用比例(%) 成分输血率 目标值 85%-93% 8.93 17% 100% 7月份 74.79 2.93 9.27 6 9.68 6399.08 201075.25 31.53% （1）工作质量与数量: 7月份我科共收治79人，出院84人，总收入75.36万元。无死亡病例。 PCI治疗1例。疑难，危重病例15份，病人均执行首诊负责制，无推诿病人，无投诉。 （2）病历质量： 7月份出，无1月内再住院病人，乙级病历3份。入院48 小时内完成主治医师首次查房记录,24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；入院8小时内完成首次病程记录；PCI术后首次记录均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房规范， 常规会诊当日均能完成，急会诊10 分钟内到场，会诊医师有主治医师以上人员承担。严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。本月无住院时间超过30天的患者。 （3）安全管理:本月院内感染1例，无漏报，无疫情，无药物不良反应及医疗差错事件发生，无压疮及跌倒事件。病人满意度高，无投诉。 （4）临床路径：临床路径入组6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人。均未未退出，完成率为100%。 （5）单病种管理：单病种上报工作较6月份有改进，大部分医生能做到及时上报，并基本上已把2－6月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘记，未及时上报，目前单病种上报工作已分配到个人，由管床医师对所管急性ST段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能III-IV级）患者进行上报，要求出院10天内必须上报。 （6）重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病。 (7)重点手术管理：7月冠脉内支架置入术1例，术后病情稳定。 （8）合理用药：7月无使用激素治疗的患者。 二、质量与安全管理小组各任务组汇报7月份本任务组质量安全管理活动情况 （一）随访工作： A组出院总人数 B组出院总人数 A组随访人数 B组随访人数 A组随访率