腹膜生理机转及衰竭成因.pptVIP

腹膜生理機轉及衰竭成因 台中榮民總醫院 腎臟科 陳呈旭 內容 腹膜之解剖 腹膜之結構 腹膜之血液循環 腹膜之淋巴循環 溶質之運送 腹膜功能檢查 三孔理論 超過濾衰竭(脫水不良) 定義、成因、分類 腹膜之簡介 中胚層發育而來 腹膜面積約22,000cm2，相當於人體表面積 是人體最大、分布最複雜的漿膜囊 腹膜之簡介 具潤滑液可避免內臟器官摩擦 正常狀態下有10 - 100 cc液體 天然的半透膜 對部分溶質具雙向轉運能力 膜上有大小不等的孔洞 具有豐富的毛細血管 提供相當高的血流量 腹膜解剖生理功能 腹膜解剖生理功能相關性 腹膜之血管：運送功能比真實表面積重要 血液與透析液間之遠近會影響微血管之通透 運輸(透析)最主要是穿透血管內皮細胞 間皮細胞及間質組織扮演角色較小 腹膜之血液與透析液間有效接觸透析表面非常重要 腹膜之血流量 約 50 - 100 ml/min 最大尿素清除率(maximum urea clearance) 20 ml/min 溶質清除率不完全因血流量決定 發炎時會增加血管之數目，因此會增加 “有效”之透析表面積 腹膜腔另一回流系統：淋巴吸收 淋巴管末端位於腹膜面下 淋巴為管系統，收集淋巴液 淋巴輸送經由淋巴結 主要功能：宿主防禦 腹腔內淋巴吸收： 1.0 - 1.5 ml/分鐘 腹腔淋巴引流的速度 取決於橫隔膜孔開放狀態 淋巴吸收增加 可能導致超過濾的降低 腹腔淋巴吸收作用 生理性淋巴回流 是讓腹腔內過多液體和蛋白質進入人體循還途徑之一 腹水時的淋巴回流 當進入腹腔的淨液量超過腹腔淋巴引流量時即產生腹水 腹腔液體量↑，腹內壓↑，與橫隔接觸面積↑，因而通過對流的淋巴吸收量↑ 影響腹腔淋巴引流的因素： 1. 腹腔內液體量 5. 腸蠕動 2. 腹腔內靜水壓 6. 橫膈的縱隔淋巴管開放狀態 3. 呼吸頻率與深度 7. 淋巴管外流壓力 4. 體位 腹腔淋巴吸收作用 腹腔內灌注的腹膜透析液可視作為醫療性腹水 ≧2000ml的腹膜透析灌注液可與橫膈膜表面充分接觸 使腹腔淋巴管處於開放狀態，胸導管與縱隔淋巴管會逐漸擴張，促進腹腔淋巴回流 腹腔淋巴回流 是透析液及溶質回流進入血液的重要途徑 動物實驗證實： 腹腔淋巴回流佔腹膜透析液流失量的20%左右 小結 腹膜：生物性半透膜 腹膜之血液與透析液間有效接觸透析表面非常重要 發炎時會增加血管之數目，因此會增加 “有效”之透析表面積 腹腔淋巴管處於開放狀態，胸導管與縱隔淋巴管會逐漸擴張，促進腹腔淋巴回流 內容 腹膜之解剖及生理 溶質之運送 擴散作用(Diffusion) 對流(Convection) 腹膜功能檢查 三孔理論 超過濾衰竭(脫水不良) 定義、分類、成因 溶質之進出 (Solute Flux) 溶質如何進入腹膜液內 ？ I. 擴散作用(Diffusion) II. 對流(Convection) 超過濾(ultrafiltration) 時發生 擴散作用(Diffusion) 擴散作用動力 -從血液到透析液 擴散作用動力第一小時最高，依次遞減 透析4小時可使 尿素 90% 平衡 肌酸酐(Cr) 60%平衡 小分子物質在4小時之後移除很少 長時間之放置對大分子量溶質移除較重要 溶質擴散清除之時間圖 中分子量溶質清除有時間相關 Time- Dependent 中分子量溶質清除 超過濾(ultrafiltration) 在腹膜透析是由滲透壓產生（osmotic pressure） 超過濾之作用: 水份之移除 藉由對流作用移除溶質 特別是中分子量物質 腹膜的液體跨膜運動 腹膜特性是影響超過濾的主要因素 影響超過濾的主要因素是液體跨膜運動的動力： 腹膜毛細血管靜水壓梯度：(推力) 是指毛細血管內血液所產生的靜水壓與腹腔內透析液所產生的靜水壓之差，可影響液體的跨膜運動 滲透壓梯度： (拉力) 是指毛細血管內血漿滲透壓與腹腔內透析液滲透壓之差 滲透壓梯度是腹膜透析中超過濾的主要動力 膠體滲透壓 (Colloid Oncotic Pressure): Think of Starling’s Forces 腹膜溶質轉運影響因素 腹膜溶質轉運影響因素 腹膜表面積 有效表面積非一成不變，可隨充盈毛細血管數或間質及間皮細胞屏障的改變而發生變化 腹膜內在通透性 腹膜對大分子轉運存在有轉運屏障，即內在通透性 溶質大小非決定轉運速度唯一因素，其它如溶質分子形狀、溶質電荷也影響轉運速度 超過濾 毛細血管通透性 腹膜炎可使充盈毛細血管數增加，進而使毛細血管有效面積增加，使大小分子溶質清除均成比例增加 電荷作用 毛細血管壁帶負電荷，因而腹膜溶質轉運受毛細血管壁和