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申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理局制样 填 写 说 明 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法： 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。 申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码； 申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容； 申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。 申 请 单 位 名称 地址 邮政编码 从业人数 专职安全员人数 工商注册号 登记日期 登记机关 主要负责人 经济类型 联系人 联系电话 取 证 单 位 名称 地址 主要负责人 邮政编码 联系人 联系电话 开采矿种 矿山类型 生产能力 从业人数 专职安全员人数 采矿许可证 发证机关 证 号 投产日期 设计服务年限 投产验收单位 验 收 文 号 申请许可 范 围 取证单位 意 见 主要负责人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 附 件 申请企业提供《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》规定的相关文件、资料和图纸，其中下列文件、资料和图纸由发证机关存档： 依法应取得的勘探许可证、采矿许可证、营业执照复印件。 企业负责人、安全管理人员安全考核合格证明。 特种作业人员操作资格证书证明。 从业人员安全教育培训考核合格证明。 工伤保险单复印件。 矿山生产系统的安全评价报告。 事故应急救援预案。 其他需要存档的材料。 金属与非金属矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 审 查 书 申请单位 取证单