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开放性骨折的治疗 416医院骨科 定义 骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通的骨折称为开放性骨折 开放性骨折的治疗历史 国内：汉末华佗剔骨疗伤；841年蔺道人：《理伤续断秘方》我国第一部骨伤科专著。 国外 20世纪之前，开放性骨折的治疗主要是挽救生命（18世纪，Dsault和他学生Larrey对伤口深部探查并引流；英国医生J.Lister用石碳酸消毒伤口，对器械浸泡、手术室喷洒，截肢死亡率45%降至15%） 世界大战期间，治疗的目的主要是保存肢体 到60年代中期，治疗的目的主要是预防感染 自60年代中期到现阶段，治疗的目的是保留受伤肢体的完整功能 较早的开放性骨折的治疗原则 彻底清创 使用坚强的内固定 采取有效的方法闭合伤口，消灭创面 合理使用抗生素 目前的开放性骨折的治疗原则 反复彻底的清创 使用内外固定保持骨折端稳定 适合的伤口闭合 短期应用广谱抗生素 Robert E．Tooms 的治疗原则 视所有开放性骨折为急诊 进行全身彻底检查以发现有危及生命的损伤 在急诊室开始应用抗生素（最迟也要在手术室内进行），一般连续用2-3日 立即清创，充分冲洗。对Ⅱ型及Ⅲ型开放性骨折应在24-72小时内反复清创冲洗 稳定骨折 伤口开放5-7天 早期行自体骨移植 伤肢康复锻炼 开发骨折的特点 伤口污染与感染 高能量致伤，组织损伤重 治疗要求高 伤口感染率 共：25%，浅部感染17%，深部感染8% Gustilo分型：Ⅰ型0%，Ⅱ型15%， ⅢA型18%，ⅢB型63%， ⅢC型25% 致伤原因 车祸伤：61% 坠落伤：8% 农业伤：2% 工作伤：24% 打架伤：4% 生活伤：1% 骨折部位 小腿：42% 前臂：17% 足踝11% 大腿：9% 膝：8% 肘 ：4% 上臂：4% 肩 ：2% 骨盆1% 骨折固定方法 克氏针：13.75% 钢板螺钉：51.25% 石膏：3.12% 无：15% 外固定架：16.25% 髓内针：0.63% 受伤机制 EK=1/2mv2 行人跌倒 100 foot-pounds 枪伤 2000 foot-pounds 车祸(34km／h)100,000 foot-pounds 分类的目的 资料可比较 指导治疗 预测结果 Gustilo-Anderson开放性骨折分型 急诊处理 气道,颅脑,心肺 取材化验 静脉通路 骨折脱位的复位 包扎伤口 肢体血运检查 胸,骨盆,颈x-ray 筋膜间室压测量 T.A.T 及早应用抗生素 漏诊率：25%（手，足） 上级医师在场（深夜） 创伤中心 清创术 应非常清楚正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素 反复彻底清创术是取得良好疗效的最根本措施 清创术 扩大伤口 冲洗（9L,抗生素） 皮肤，筋膜，肌腱 肌肉【4C,Contractility（收缩）,Color（颜色）, Consistency（张力）,Capacity to bleed（出血）】 减张术 骨块（长度，稳定性，关节部位） 骨折的固定 长管状骨干——髓内针 关节内骨折——拉力螺钉（钢板，外固定架） 关节周围骨折——钢板，拉力螺钉，髓内针 伴严重软组织损伤骨折——外固定架 骨折固定（Gustilo and Anderson type） Ⅰ型——