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方剂学 66 邓中甲 我们下面接着讨论本教材各论的第十四章，治燥剂。治燥剂的定义：凡以轻宣辛散，或甘凉滋润药物为主组成，具有轻宣外燥，或滋阴润燥等作用，用于治疗燥证的方剂，统称治燥剂。 燥证 外燥 温燥 凉燥 内燥 上─肺 中─胃 下─肾、大肠 从定义看，燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法。这两类治法，分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。燥是外感六淫之一。外感六淫─风、寒、暑、湿、燥、火。对燥的认识，历史上有一个过程，对于内燥认识比较早，早在《内经》，以及汉代的张仲景《伤寒杂病论》里，都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂。比如我们后面要讨论到的麦门冬汤，那就是治疗内燥滋阴润燥的一个典型方剂。对于外燥，外燥这方面理论和实践的探讨，产生比较晚。较早的是清初的喻嘉言，喻昌，他提出来外燥燥邪为病的问题。《内经》病机十九条里边没有燥，所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的经文，他补充一个经文。因为在当时的方剂书里，都没有外燥的分类。历史演变过程中，像王肯堂的《证治准绳》里，有一些开始治疗外燥的方出现。一直到清初《医方集解》，才有了外燥分类。外燥的代表性方剂的出现，是在清代的中期吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮，改造组成一个杏苏散。一般认为治疗外燥当中，特别凉燥一个典型的方剂。由此看来，对外燥的认识有一个过程。 燥，首先分外燥内燥两类。其本质，内燥是阴液不足。人体失去津液濡润的现象，称之为燥。这一点大家很好理解，对于外燥中的凉燥，往往初学的学员不好理解。 第一节 轻宣外燥 杏苏散 一类方 主证病机分析：外感凉燥证。代表方 外感凉燥 肺失宣降 痰湿内阻 恶寒无汗 咳嗽 咳痰清稀 头微痛 鼻塞嗌干苔白 脉弦 杏苏散杏苏散外感凉燥凉燥燥，作为外邪来讲，都于秋天发生。所以一般称它为秋燥。秋燥都容易伤肺。同气相求。风寒暑湿燥火。燥属于金，燥金。肺也属于金，所以五行当中有肺金。所以燥易伤肺。秋天的气候，介于夏冬之间，在初秋的情况下，往往前面连夏天，这时秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热。所以初秋容易感受温燥，它是以伤津为主。深秋就和初秋不同。深秋气候，后面接冬天，因此有些人把这种凉燥称“燥为次寒”，比寒次一等，或者叫小寒。因为这时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。这时感受的外燥，都偏于寒，把它称为凉燥。 杏苏散外感凉燥从主治证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，都好理解，但是它鼻塞、咽干，在深秋时，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀。这又像我们前面讲到的，小青龙汤证那种寒饮内停，咳嗽痰多清稀的表现。这一点是初学杏苏散，初学凉燥治法，很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥。那缺乏津液濡润的现象，对人体津液缺乏，可以有整体性的，可以有局部性的。比如内燥，或温燥外燥当中的温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润燥像。但凉燥之邪，本质上是感受外寒，也有寒性的特点。同学们学过《中医基础理论》，六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝聚在局部，局部没有用的津益很多，咳嗽痰多清稀，寒饮内停。需要津液濡润的地方，得不到布散，无法输布到那里去。反而产生鼻塞咽干，咽喉干燥，这种感觉。所以凉燥证，和单纯的外感风寒证，不同的就在这个方面。 因此凉燥证的本质，是津液凝聚不布。津液的布散，《内经》讲，有很多环节。《内经经脉别论》有段话，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”所以要输布到肺，通过肺的宣降，使津液布散。“通调水道，下输膀胱，水四布，五经并行”。由于外感凉燥，肺气宣降失，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀。但是咽喉、口腔、鼻腔，得不到津液濡润可以鼻塞，咽塞，咽喉干燥。这是杏苏散病机分析的一个关键。和外感风寒证的区别。 苔白那偏于寒了，脉弦是有痰。大家知道，诊断学，弦脉主痰湿。 杏苏散燥是外来凉燥邪外来，外来，温必兼散，所以要轻宣所谓轻宣是向外宣透，宣散这个意思。对内有津液凝聚，要理肺化痰，理肺是恢复它的正常的宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。 方解 君 苏叶 轻宣凉燥发散 杏仁 发散风寒，降肺气化痰 臣 前胡 辛散，降肺气 桔梗 宣通气机，化痰利咽，升 枳壳 宣通气机，宽胸降气，降 佐1 半夏 燥湿化痰，和胃降逆 陈皮 理气化湿 茯苓 健脾渗湿 佐2 生姜 调和脾胃，