循证医学2010选读.ppt

循证临床实践入门： 证据评价 福建医科大学附属第一医院 庄则豪 副教授，硕士生导师 候风地动仪 存在吗：真实性 能否找到实物 文字证据是孤证还是多个独立记载 能报告地震吗：实用性 适合今天的世界吗：适用性 预报还是报告？ 评价三步曲 是否真实？ 是否有临床意义？ 临床适用性：是否适合我的病人？ 知识更新的方式 基于主题的学习 系统 以教材为中心 效率低下 缺乏目的性 基于问题的学习 零散 以学习者为中心 印象深刻 针对性强 基于问题的学习：二级文献 最有效的检索途径 ACP(American College of Physicians) Journal Club Pubmed Clinical queries Tripdatabase 收费 非通用词检索 证据的分类：原始研究证据 观察性研究 队列研究 病例对照研究 横断面调查 描述性研究 病例分析 个案报道 试验性研究 随机对照 非随机对照 交叉试验 前后对照 临床证据的分级 所有RCT的系统评价/Meta分析 单个的样本量足够的RCT结果 设有对照组但未用随机方法分组 无对照的病例观察 专家意见 个案报告 少数罕少病例的病情和诊治过程 越反常、越难以置信就越可能发表 不能估计发生的频率 无临床意义的生物变态/重要发现的线索 个案报告的内容 提供完整病例资料：Marfan综合征的发现 值得报告的依据：文献检索与分析 分析病例的特点：强调独特之处及可能的解释 个案报告的常见类型 前所未见：心脏恶性肿瘤、药物过敏 几种少见病共存 采用独特诊治手段 病程异常：带瘤长期存活 临床表现异常：特殊的临床症状 病例分析 优势 易入手，可能阐明规律 缺点 资料可比性差:不同医院、标准，不完整、不可靠 需大样本以减少偶然性 无对照，结果难重复 结论偏倚 证据的评价 防治研究 诊断研究 病因研究 预后研究 病例对照研究 比较患病/不患病组发病前对可疑因素的暴露 病例有明确的诊断标准 对照不能患同系统疾病 配比越多入选越少，且该因素信息将损失 样本量据对照组暴露率和相对危险度而定 病例对照研究的特点 回顾性 适合罕见病，可研究多个因素 回忆获得暴露信息，难免偏性 难以收集某时期全部病例，有选择偏性 队列研究 从因到果:未发病者暴露于可能病因/保护因素的后果 各组除了暴露因素外的其他因素应有可比性，但不必绝对可比，有些因素可经统计分析控制 独特优势：研究与多种疾病的联系 人群选择 暴露易查明，便于随访又较稳定的人群 抽样时应从暴露者比例高的范围内（例如某年龄段）或严重暴露者（即高危人群）之中抽样 失访 尽量了解失访者结局 随访率无把握则不应进行队列研究 现况调查：普查和抽查 普查： 高发病 易诊断，有特效治疗方法 漏查率小于20% 抽查： 不适于低发病 个体间变异不过大 估计合适的样本量 现况调查的常见偏倚 抽样误差：不可避免，需严格设计 系统误差： 选择偏倚：随意选择 无应答偏倚：超过10% 幸存者偏倚：死亡者未查 回忆/报告偏倚：被调查者遗忘/拒绝提供某类信息 调查人员偏倚：反复追问某种特征 测量偏倚：与测量工具有关 常用临床实验类型：随机对照 随机分配分组，盲法治疗和分析 客观的诊断、治疗和评价标准：保证可重复性 时间、人力、财力花费大 入选标准严格，代表性受影响 安慰剂与伦理问题 随诊时间较长时失访增加 病因研究方法学：随机对照的缺陷 患者被暴露于有害因素的伦理:UC不维持？ 罕见的不良反应要求大样本长程研究 不用于不良反应发生率1%的情况 病因研究方法学：队列研究 混杂因素的控制 已认识因素：可比性校正 未认识的重要预后因素：不可控 病因研究方法学：病例对照 少见/长程出现的结果不适合前瞻性队列研究 回顾性病例对照研究：肺癌与吸烟 混杂因素 变量随时间而改变 病因研究是否真实：起点控制 两组是否预后相似：回顾性研究缺陷 存在的差异是否能用统计方法校正 测定暴露因素的方法 回忆性偏倚：患者能动性增加更易回忆起接触，致错误关联．回忆过去病史或生活史及症状时，完整与准确性不足（母亲因孩子死于白血病而更易回忆起Ｘ线暴露史） 访谈者偏倚：询问者更关注，导致错误关联 病因研究是否真实：过程控制 两组结局测量方法是否相似 监测偏倚：监测者主动追查，早期发现 盲法 随访 病因研究是否重要：因果关系强度 RR用于前瞻性研究 OR：病例/对照组暴露于危险因素几率 OR值高，受偏倚影响小 量效关系：吸烟量与肺癌 病因研究是否精确 95%可信区间 病因研究证据的应用 是否与研究对象相似 随访时间是否足够 是否应终止暴露 后果是否够严重 继续暴露发生严重后果的风险 脱离暴露是否也带来不良反应 病因/不良反应研究：Risk/RR/AR