江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请.docVIP

附件2： 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 技术类别 联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮政编码 电子邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 江 苏 省 医 院 协 会 填 报 须 知 一、本辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构均应填报本。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编正式聘用人员。 四、申请书一式份，用A4纸打印申请书应附下资料： 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 医 院 性 质 医院等级及评 （复）审日期 执 业 地 址 总占地面积 编制床位数 实际开放床位数 开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 服 务 地 域 范围 、人 口 数 人员编制数 现有工作人员总数 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 开放床位与卫技人员比（人/床） 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 开放床位与护理人员比（人/床） 上年度门诊人次数 上年度出院人次数 开放床位使用率（％） 开放床位周转次数（次/年） 全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况 与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 所在科室 执业医师资格证书编号 毕业学校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述（含主要科技成就）： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）科室人员（指本院在编、聘用人员；不含外聘人员） 学历结构 总人数 博士 硕士 本科 专科及以下 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B、C……标记即可。) 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 第1次 第2次 第3次 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需要