(老年病人的麻醉.docVIP

老年病人的麻醉 随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。 一、衰老的生理变化对麻醉的影响 由于机体受内外环境各种因素的影响，衰老与年龄并不完全同步。同一病人各脏器的衰老程度也不完全相同，个体差异大，一定要具体病人具体评估。 （一）循环系统 衰老引起的心血管生理变化对麻醉的影响最大。心肌间质纤维的增生使心脏顺应性降低，加之维持心脏收缩的酶和ATP逐年减少，致心肌收缩力减弱。据报道心输出量从30岁以后每年减少1ml，80岁时为20岁人的1/2。临床发现，即使是无重度心血管并存疾病的老人，其心输出量和射血分数仍维持在正常范围内，但由于其贮备力不足，遇运动、贫血、发热、术中应激反应等时即可出现心输出量下降，心肌供血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和心脏起博细胞的减少，导致老年心率较年轻人慢，对变率性药物的反应也较差，而心率的减慢又直接影响心输出量。缺氧和高碳酸血症时老年人的心率减慢更显著，常是导致术中心博骤停的原因。高位硬膜外阻滞时应高度警惕。老年人衰老过程中，大血管和小动脉弹性逐渐减少或消失，外周血管阻力增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素。左室压力/容量曲线变陡，需更大的充盈压力才能保证每博量和心输出量，围术期输液稍逾量或速度过快易发生急性左心衰、肺水肿。血压过高易致脑溢血；血压过低，尤其是舒张压过低（＜8.0kpa或60mmg）可致冠脉灌注低下，引起心肌缺血，心绞痛等。 （二）呼吸系统 随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌萎缩，椎间隙变窄，导致肺的顺应性下降。从20岁以后时间肺活量每年下降20-30ml，残气量每岁增加10-20ml，残气/肺总量之比可由20岁的25%增至70岁时的40%。功能残气量明显增加，解剖死腔增大，随大、中支气管粘膜的萎缩而增大。而终末支气管则随肺泡弹性回缩力的降低而易早闭。通气/血流不均，PaO2下降。肺活量在老年前期即明显降低。有报告认为男性VC每年约减少17.5ml/m2，80岁老人VC只占年轻人的40%。老年残气量（RV）和功能残气量（FRV?）随老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣紧，诱导时要注意垫纱布塞。 老年人牙齿常松动、残缺不全或缺如，插管时要保护好牙齿和牙龈，以免牙齿脱落误入食道或气管。 老年人麻醉诱导及维持的药量均应减少1/3-2/3，以免药物过量致循环意外。 由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄，诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压，改善冠脉供血。 老年人心动过缓属正常生理变化，若心率＜50次/min，静注阿托品反应不佳者，应考虑并存病窦综合征；若术前心电图示双束支阻滞合并Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞者，应先放置临时起搏器。 保证呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉中吸入氧深度不应低于50%，SPO2≥98%，EtCO2维持于30-40mmHg。气道峰压＞25cmH2O可使回心血量下降，应排除机械因素，及时用支气管扩张药。 麻醉操作要注意无菌操作，减少肺部感染。 麻醉中注意保暖。老年人体温调节能力减弱，麻醉中，尤其是输入冷藏库血后易出现低体温。致术后苏醒延迟，术中心律失常等。应作好保暖措施。 必要的监测比选择麻醉药物更为重要，它是判断麻醉深浅，早期发现器官功能异常，指导治疗的客观依据。基本监测包括心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、尿量、气道压和潮气量或通气量、呼末二氧化碳。对心功能Ⅲ~Ⅳ级，实施较大手术的老年病人，最好放置漂浮导管，监测CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指导输液和血管活性药物使用。 参考文献 1、赵俊主编·新编麻醉学第1版，北京：人民军医出版社，2000：843-852 2、王国林，李文硕主编·老年麻醉学第1版，天津：天津科学技术出版社，2003：8-48 3、盛卓人主编·实用临床麻醉学第3版，沈阳：辽宁科技出版社，1996：620-624 4、刘俊杰，赵俊主编·现代麻醉学第2版，北京：人民卫生出版社，1997：852-861 5、郭政主编·老年麻醉学与疗能治序学第1版，济南：山东科技出版社，2002：27-82 6、刘俊杰，赵俊·现代麻醉学第1版，北京：人民卫生出版社，1995 7、MilldRD· Anesthesia. 2Ed, New York: Churchill Livingstone Inc, 1986: Vol3:1801-1816 8、Tasch MD·The autonomic nervou