多种止血机制异常并存__培训课件.pptVIP

纤溶抑制剂在DIC中的应用 纤溶抑制剂只适用于纤溶亢进期。对于进展中的DIC，及即血管内凝血过程仍未终止者应慎用。 有肉眼血尿者慎用纤溶抑制剂。 纤溶抑制剂在DIC的应用（危重症医学） 对于急性白血病、巨大血肿、中暑、羊水栓塞、前列腺癌等易于并发纤溶亢进的患者，如果发生严重出血危及生命和其他治疗效果不佳时，在肝素抗凝和替代治疗的基础上可应用抗纤溶治疗。 可选用氨甲环酸每次100-200mg，每日2-3次静脉输注。本品对肾功能不全用量酌减或慎用。 抗血小板药物 抗血小板药物适用于慢性DIC，对于急性DIC，尤其在疾病晚期血小板已大量消耗，不宜使用。 纤溶抑制剂在DIC中的应用（指南） 除早幼粒细胞白血病、前列腺癌外，一般不主张使用纤溶抑制剂。 在DIC晚期，纤溶亢进成为出血主要原因，凝血已经停止，可用纤溶抑制剂。一般尚需要再抗凝基础上使用，否则可使DIC进一步恶化。 主要药物有：6-氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。 作用机制：抑制纤溶形成， 也可使用抑肽酶，晚期妊娠DIC疗效更好，8-10万U分2-3次使用。 肾上腺皮质激素在DIC治疗中的地位 肾上腺皮质激素在DIC治疗中的地位未确定，对DIC治疗并非必需。 在下列情况适量使用： 1、原发病需要用激素，如感染性休克、变态反应性疾病、结缔组织病、溶血反应； 2、血小板重度减少而严重出血者； 3、明显纤溶亢进时； 4、伴有肾上腺皮质功能不全。 溶栓治疗适应症 1、以血栓形成为主的DIC，经上述治疗未能有效纠正的。 2、DIC后期，凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者； 3、有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者。 方法：尿激酶：4000U/kg静脉注射，随后4000U/h维持滴注3-5天；组织型纤溶酶原激活剂50mg/h持续静点2小时。 * * 在出现显性DIC以出血为主要症状的时候，则要考虑替代治疗，补充凝血因子和血小板。 对于已进展到MODS的DIC，相关脏器功能支持也非常重要。 去除和治疗原发病 是治疗DIC的首要的治疗措施，它常常可迅速终止或明显减弱血管内凝血的进展，也可使抗凝等其它治疗措施易于奏效。 如感染性休克合并DIC时，但给予抗凝治疗是无效的，必须首先给予强有力抗生素治疗和抗休克治疗。 有些情况下单凭治疗原发病如胎盘早剥时及时结束分娩和取出胎盘、死胎滞留时取出死胎组织等便可终止DIC的进展而不一定需要抗凝治疗。 诱因的消除 防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护及恢复单核吞噬细胞功能。 改善微循环 疏通被微血栓阻塞的微循环，增加其灌流量等，在防治DIC的发生、发展中具有重要作用。通常采取扩充容量、解除血管痉挛等措施。 抗凝治疗 目的在于阻断血管内凝血的病理过程，目前广泛用肝素。 对DIC时是否用肝素一直有争议：1、治疗DIC主要靠积极去除和治疗原发病并积极补充凝血因子和血小板，不一定使用肝素；2、DIC高凝期伴明显血栓形成时或DIC病因不能迅速去除时还应给予肝素治疗。 消耗性低凝期和纤溶亢进期应慎用肝素，但如果经积极治疗原发病和给予补充治疗出血仍不能控制，而且DIC的原发病因持续存在，应加用肝素。 抗凝指征（危重症医学） 抗凝治疗的指征包括持续性出血、替代治疗后血小板计数和凝血因子未达到止血水平，或证实有蛋白的沉积，如皮肤坏死、爆发性紫癜、肢端坏死或血栓栓塞。 应用肝素指征 是否用肝素，如何用肝素主要根据DIC的基础疾病、临床表现及实验室检查来决定。 目前倾向认为在DIC早期或高凝期伴明显血栓形成时或DIC病因不能迅速去除时应给予肝素治疗。 普通肝素使用指征（指南） 主要用于血栓形成为主的DIC效果较好。 慢性DIC多数有一定疗效。 医源性DIC多属突然事件，如发现较早，多有肝素使用适应症。 病理产科DIC是否用肝素存在争议。 手术及创伤导致DIC因常存在创面，慎用肝素。 普通肝素使用指征专家推荐（指南） 不和血型输血、羊水栓塞（立即使用，不必等待化验结果。） 肿瘤扩散转移、急性白血病、败血症、感染性流产、死胎滞留目前倾向于使用小剂量肝素。 对于DIC晚期，由于FDP增多与血小板减少是出血的主要原因，肝素不仅不能纠正出血，反而会加重出血倾向。 普通肝素优点（危重症医学） 普通肝素抗凝血酶作用强、起效快、半衰期短、剂量容易控制。 在短期内已生成大量凝血酶的情况下，如体外循环、产科意外、内毒素血症、严重创伤、大型手术等，以选用普通肝素为宜。 主张小剂量使用。 肝素的应用 肝素的抗凝机制是增强抗凝血酶的活性，故肝素发挥有效抗凝的先决条件是血浆中有足量的抗凝血酶，因此，肝素抗凝治疗必须结合血浆凝血成分的补充治疗。 肝素的使用方法 急性DIC时除个别情况不推荐大剂量给药，也不主张开始时先给一次负荷剂量。 推荐的方法是：肝素以5-10U/kg.h（1mg=