上消化道出血患者监护2010.11.2__培训课件.pptVIP

4、请对该病人从目前存在的问题进行护理 分析从而写出护理要点？ ① 因有呕血、黑便→床头、中铺防渗漏中单；禁食、卧床休息、吸氧、配合使用止血药。 ② 病人休克状态→迅速建立两条静脉通路，一条积极补充血容 量，一条为特殊用药；交叉合血定血型。 ③ 因病情不稳定→严密观察生命体征、神志、面色，呕吐、黑便的量色性质，并详细记录 ④ 皮肤粘膜受血液刺激→给予皮肤、口腔、肛周护理 ⑤ 因活动无耐力→给予生活护理 ⑥ 因恐惧→加强心理护理。 ⑦ 因缺乏本病相关知识→健康指导：病因、诱因、用药知识、防护知识、注意事项、正确饮食、早期出血征象及应急措施，如头晕、心悸、恶心、咽喉瘙痒、呕血、黑便时，立即卧床休息。 案例分析 5、 需要备三腔二囊管吗？为什么？ 不需备三腔二囊管，因为该病人诊断明 确（十二指肠溃疡）且无肝硬化相关因 素故可排除静脉曲张破裂出血。 案例分析 监测与护理 　　上消化道出血的患者最重要的监测内容就是根据临床表现对其失血量做出判断，及时为治疗和护理提供有力依据。 　　正确估计出血量有助于疾病的护理、治疗和判断预后。 监测与护理 (一)出血量的监测 　　1.临床指标 　　成人每天出血量大于5～10ml，粪便隐血试验阳性； 每天出血量50～100ml可引起黑便；胃内积血量在250～ 300ml可出现呕血； 一次出血量小于400ml时，可无全身症状； 出血量超过400～500ml时，可出现头昏、心悸、出汗、乏 力等； 短期内出血量超过1000ml或全身有效循环血量的20%时， 患者出现明显头晕、皮肤苍白湿冷、口渴、血压下降、 尿量减少等循环衰竭的征象。 监测与护理 2.血压与脉率监测 　　脉率为90～100次/min、收缩压为80～90mmHg时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内； 　　脉率为100～120次/min、收缩压界于70～80mmHg时，提示出血量约为30～40%； 　　血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。 　　 监测与护理 2.血压与脉率监测 　　 　　 体位改变实验? 休克指数? 监测与护理 2.血压与脉率监测 　　如患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度＞15～20mmHg、伴有头昏、出汗甚至昏厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。 　　临床还可以根据休克指数判断有无休克，休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。休克指数=0.5为无休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0为严重休克。 监测与护理 3.中心静脉监测中心静脉压（CVP） 　它代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化能反映心脏的泵血功能和回心血量的多少。 　　CVP正常值为5～12cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。 监测与护理 3.中心静脉压（CVP）与补液的关系 　 CVP↓ BP ↓ ? CVP↓ BP正常 ? CVP↑ BP ↓ ? CVP↑ BP正常 ? CVP正常 BP ↓ ? 监测与护理 3.中心静脉压（CVP）与补液的关系 　 CVP BP 原因 处理原则 ↓ ↓ 血容量严重不足 充分补液 ↓ 正常 血容量不足 适当补液 ↑ ↓ 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 ↑ 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 ↓ 心功能不全或血容量不足 补液试验﹡ 监测与护理 （二）出血停止或再出血的监测 　　根据患者一般情况、排便状况、血压、心率等综合判断出血是否停止。 　　持续性出血是指在24h内的2次胃镜所见均为活动性出血。　　　　　　 　　再发性出血指2次出血的时间距离至少1～7日。 监测与护理 1.继续出血或再出血的表现 　　（1）反复呕血，呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。 　　（2）黑便持续存在，或次数增多、粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴有肠鸣音活跃。 　　（3）经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转而又恶化。 监测与护理 2.继续出血或再出血的高危人群 （1）本次出血量大且24h内反复大量出血。 （2）有多次大量出血史。 （3）呕血患者的再出血比单有黑便的患者机会多。 （4）食管胃底静脉曲张破裂出血。 （5）有明显动脉硬化的老年患者。 （6）病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。 （三）其他体征监测 　　加强观察患者的神志变化； 　　监测体温、呼吸、皮肤和甲床色泽、肢体温度、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况； 　　准