病历书写本规范.docVIP

病历书写基本规范 包友刚 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗保险和医疗争议或事故的重要法律证据，包括门（急）诊和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整。病历质量的高低反应了服务机构的医疗质量和管理水平。为了进一步提高病历质量和加强病案管理，增强我市人口计生技术人员依法书写和管理病历的意识，按照国家计生委、卫生部、国家中医药管理局印发的《计划生育技术服务规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》的要求，特编印本手册。相信通过大家的不懈努力，必将使我市各级人口和计划生育服务机构的病历质量和管理更加规范化、标准化和制度化。 目 录 一、病历书写的基本要求 二 、住院病历的内容 三、入院（站）记录的要求及内容 四、病程记录的质量要求及内容 五、出院（站）记录的要求和内容 六、手术知情同意书 七、医嘱单书写标准 八、住院病案首页填写要求及说明 十、输卵管结扎术运行病历排列顺序 九、运行病历排列顺序 十一、出院病案排列顺序 十二、输卵管结扎术出院（站）病历排列顺序 十三、门诊病历的质量要求及内容 一、病历书写的