(劳动者基本调查表哨点监测2.docVIP

第二部分 各类调查问卷 附表2劳动者基本情况表 调查者姓名_______________ 复核者姓名_______________ K0 □□□□ 流水号 K2 □□□□□□□□ 填表日期 K3 □□□□□□□□ 企业编码 单位名称__________________ K1 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身份证号 姓名___________ K4 ________________________工号 一、一般情况 A01□ 性别 ①男 ②女 A02□□ 民族 出生地: A03a 省(直辖市、自治区)________A03b地市_________A03c区县_________ A04 □ 婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑨其他 A05 □近亲结婚 ①是 ②否 A06 □□□□□□□□ 初婚年月 A07 □□□□□□□□ 配偶出生年月 A08 □ 配偶从事工作性质 ①有毒有害作业 ②非有毒有害作业 A09 □□□□□□□□ 进本厂(矿)年月 联系方式: A10a现住址____________________________________________ 联系电话: A10b家____________________________ A10c办公室_________________________ A10d手机___________________________ 其他联系方式: A11a 联系人姓名________________________ A11b 联系人住址_________________________ A11c 联系人电话_________________________ A12□ 文化程度 ①未上过学 ②小学 ③初中 ④高中专 ⑤大专及以上 A13□ 目前个人月收入， ①500元或以下 ②501-1000元 ③1001-2000元 ④2001-3000元 ⑤3000元以上 A14 □ 目前家庭人均月收入 ①300元或以下②301-500元③501-800元④801-1200元 ⑤1201-2000元⑥2000元以上 A15□□□□□□□□ 离退休年月 A16被调单位__________________________ A17□□□□□□□□ 调离厂矿年月 死亡情况: A18a□□□□□□□□ 死亡年月 A18b直接死因______________________ A18c 死者生前患有的直接导致死亡疾病的最后诊断单位 □ ①省级(市)医院;②地区级(市)医院;③县级(区)医院;④乡级卫生院;⑤乡村医生;⑥未就诊;⑨其他及不详 A18d 死者生前患有的直接导致死亡疾病的最高诊断依据 □ ①尸检;②病理;③手术;④临床十理化;⑤临床;⑥死后推断;⑨不详 二、职业卫生知识和职业卫生服务享受情况 签订劳动合同情况: A19a□ 是否签订劳动合同①是②否③不知道 A19b□ 如果签订劳动合同，劳动合同的种类为: ①固定期限劳动合同 ②无固定期限劳动合同 ③以完成一定工作任务为期限的劳动合同 A20□ 是否缴纳工伤保险 ①是②否③不知道 A21□ 上岗前职业卫生和安全防护知识培训 ①有②无 接受岗位职业卫生和安全防护知识培训情况: A22a□最近两年是否接受过岗位职业卫生和安全防护知识培训? ①是②否 如果有培训，培训内容包括哪些? A22b 1□职业病防治法律、法规知识 ①是②否 A22b2□岗位操作规程 ①是②否 A22b3□岗位职业病危害及防护 ①是②否 A22b4□个人防护用品的使用方法 ①是②否 A22b5□应急事故处理措施 ①是②否 请写出工作的岗位可能存在的职业危害: A23a ____________A23b____________ A23c____________ A23d_____________ A24□ 单位是否配备防护用品? ①是②否(若选“②否”，请跳到A27) 单位配备了什么防护用品? A24a耳塞 □ ①是 ②否 A24b耳罩 □ ①是 ②否 A24c防毒口罩 □ ①是 ②否 A24d防尘口罩 □ ①是 ②否 A24e纱布口罩 □ ①是 ②否 A24f隔热服□ ①是 ②否 A24g防护服 □ ①是 ②否 A24h面罩 □ ①是 ②否 A24i防护眼镜 □ ①是 ②否 A24j帆布手套 □ ①是 ②否 A24k 乳胶手套 □ ①是 ②否 A241防护油 □ ①是 ②否 A25□ 是否经常使用或佩戴以上防护用品? ①是②否(若选“①是”，请跳到A27) 不佩戴防护用品的原因: A26a □ 不舒适①是②否 A26b □ 过敏①是②否 A26c □ 不方便操作①是②否 A26d □ 没有必要佩戴①是②否 A27 □ 工作场