(医院创二甲工作检查情况通报.docVIP

对医院创二甲工作检查情况通报 我院于2010年12月23~24日，由各位院长及医务科、院办、二甲办、护理部、院感等人员组成检查小组，对我院的创二甲工作进行了全面、系统化检查，现将检查结果总结如下： 一、院办公室： ①决定将口腔科、耳科、眼科及鼻科合并成五官科； ②大型仪器设备螺旋CT无许可证； ③重症医学科应加强对医师及护士的业务学习； ④组织机构、床位人员比例计算应按照145张床位； ⑤对人力资源结构表，建议用的是全院所有工作人员并包括聘用人员在内； ⑥医院无经费支持记录，扣1分，（建议：从2010年以来预算的培训经费作好详细的记录并把相关的总结、评估等资料归档）； ⑦中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分未达到85%以上，扣2分； ⑧重点专科高、中、初三级医护人员数量比例成宝塔形，（建议：把人员结构情况进一步划分；并把岗位聘用制度复印到制度文件盒中，人事档案资料应该分开存档。）； ⑨无编委关于床位，人员编制的正式文件； ⑩重要科室高级卫生技术人员配备不符合，扣3分。 合计院办公室扣分为：6分。 二、医务科 ①建议：工作制度及职责附加一份目录进一步规范，并对临床、医技、药事、输血等质量的监督和持续改进； ②没有完成医疗责任保险方案和措施，扣2分； ③公共卫生于应急管理中有应急预案但没有组织培训及组织演练，扣1分，（建议：把相关资料补充完整并归档）； ④突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣2分； ⑤查医院承担医疗救治数量及资料，不承担医疗救治任务，扣5分； ⑥建议：及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务并做好相应工作总结，把相关健康教育情况资料从护理部复印来存档； ⑦医疗安全管理委员会记录本不全，扣1分；科室成立质控小组资料装档不规范，需进一步完善；质控记录本应包括输血、药物等等内容。 ⑧未建立定期研究医疗质量的工作制度，扣1分； ⑨随机抽查3份复审病例存在很多问题（如无医师签名、无术前讨论记录、无院外会诊记录及邀请函等等），建议医务科再进一步督促各科。 ⑩医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位没有制定相应的质量管理办法，扣5分。新技术、新项目资料不规范，应一个病例作为一个档案归档；科室申报后未制定出安全方案，扣1分。 合计医务科扣分为：18分。 三、预防保健科：感染性疾病科人员配备不合理扣2分 四、信息科 ①信息技术人员并未定期参加上级部门组织的继续教育培训，扣1分；②信息系统功能模块不全（现在进一步完善过程中）扣6分。 合计信息科扣分为：7分。 五、院感科：未建立重点部门控制预案，扣1分。胎盘处理有登记记录及处理协议。 六、输血科 ①操作规程未完成，扣1分；②未制定质量考核与实施细则，扣1分；③发血留样保存7天以上，扣1分（建议：用登记本做好保存记录及销毁方法的记录）；④查输血不良反应检测回报单（建议有一个处理记录，其流程：将回报单→院感或护理部→做出处理意见→进行处理并做好登记）。 合计信息科扣分为：3分。 七、检验科 ①未按规定通过技术验收就进行RCR检测（未申报），扣2分；②未按规定通过技术验收就进行HIV检测（医技申报），扣2分；③院内有两个以上实验室开展同一检验项目检查，扣2分；④工作人员未进行安全防护知识培训，扣1分；⑤微生物实验室安全防护设备和个人防护用品（如口罩、眼罩及面罩等）未完善，扣1分；（建议：对医疗废物条例执行记录不规范，应作进一步完善；同时应把输血科与检验科专业技术人员资料分开归档）⑥科正或副主任未培训，扣0.5分；⑦没有专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，扣1分；⑧试剂、危险物品无标示，摆放凌乱，需要进一步整改，扣1分；⑨发现过期或三无试剂，扣1分；仪器设备定期未进行校准，扣1分；⑩发放报告单无专人发放，扣1分。 合计检验科扣分为：13.5分。 八、病理科 管理人员未到，扣15分；建议：病理科相关人员进一步完成“病理质量管理与持续改进”的内容。 九、影像科 ①学科带头人条件不符合规定，扣1分；②影像资料保管不规范，不便于随时调阅，扣1分；③凝难病例讨论至少每周一次，建议讨论后附一份讨论小结；④未建立审核制度，扣1分；⑤螺旋CT配置许可证资料不全，扣1分；⑥造影剂放存、调配剂废物处理不符合规定，扣0.5分。 合计影像科扣分为：4.5分。 十、药剂科 ①临床药学室工作制度不符合要求（建议重新制定），扣1分；②药学部门布局（药品验收区、合格药品区、报损药品区）无标识，扣1分；③无患者取药等候区、未采取措施维持患者等候顺序，扣1分；④门诊处方双签名是同一人签，还有冒签名情况，扣1分。 合计药剂科扣分为：4分。 十一、护理部 ①护士长职称未能达到7年以上临床护理工作经验护师，扣1分，②统计表应按“二甲指标规定”床位为250张来统计计算。 十二、财务科 相关财务与价