住院志书写要求及内容.docVIP

住院志书写要求及内容 一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为： (一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； (二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； (三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； (四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。 二、入院记录的书写要求及内容。 (一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。 3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。 (三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1、内容包括：发病情况、主要