(屏山县人民医院二00九年医疗质量考核细则.docVIP

屏山县人民医院二00九医疗质量动考核细则 检查项目要求 标准要求 考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 一、质量安全（320分） 提高医疗质量，保障医疗安全。 1. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 1-1 根据第二周期等级医院评审细则质量指标要求。（不含下文细则中涉及到的质量指标） 40 查阅资料；抽查2006年50份住院病历。 质量指标有1项未达标，扣5分。 2. 严格执行诊疗护理常规、规范。 2-2 诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。 8 随机抽考3名医师、3名护士，每人抽考1项常规操作。有1人操作不合格扣2分。 2-3 严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级住院病历。处方合格率100%。 15 随机抽查2005年50份住院病历、30份门诊病历、100份门急诊处方（其中急诊处方50份）。 门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降1%，扣1分；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现1例扣3分；处方有一份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。 3. 严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 3-1 核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。 50 查阅资料、现场察看、暗访，抽查2006年乙类手术病历20份、死亡病历的50份、疑难危重病例病历10份。 1项制度执行不到位扣5分。发现1例未讨论扣15分，1例讨论不符合要求，扣10分。 4. 强化“三基三严”训练。 4-1 有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。 50 查阅相关资料、台帐。抽考10名医、技人员和5名护士的“三基”。 无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣30分。有一名考核成绩不合格，扣5分。 5. 急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。 5-1 急诊绿色通道畅通；制度健全；设施设备配套；急救物品完好率达100%。 8 现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。 绿色通道不畅通，扣4分；制度不健全，扣4分；设施、设备有一个种类不配套，扣4分；药品缺一种，扣2分。 5-2 院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。 12 现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。 院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣6分。 5-3 急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上，病房危重病人抢救成功率≥88%。 8 危重病人抢救成功率每下降1%，扣4分。 5-4 急诊留观时间不超过72小时。 12 查阅记录、急诊观察病历。 急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣4分。 6. 临床实验室质量控制符合要求。 6-1 室内质控和室间质控成绩达良好以上。 16 查阅质控台帐。 在省室间质控工作中，成绩良好以下的，扣5分；未正常开展室内质控的扣10分；室内质控成绩良好以下的，扣5分。 7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。 7-1 医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。 8 检查院感管理科，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。 组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。 7-2 医疗废物处置符合规定。 10 查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。 医疗废物处置有1项不符合要求扣5分。 7-3 无菌手术切口感染率为0。 6 查阅2006年相关手术病历20份。 发生手术切口感染的，有1例扣2分。 8. 临床用血科学合理。 8-1 使用采供血机构制备的成份血（含去除白细胞）。成份输血率≥80% 。 10 查阅2006年临床用血记录。 未经许可自采供，不得分；自行制备成份血，不得分；成份输血率每下降1个百分点扣5分。 8-2 临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证符合率达100%，无输血安全事故发生。 10 查阅2006年住院手术病历20份、临床用血记录及有关事故登记本。 未能按规定使用指定采供血机构提供的血液的或输血过程中出现安全事故的，不得分；血液储存、用血申请单保存、用血记录、输血知情情意书等1