残疾人辅助器具组合适配评估表-上海残疾人联合会.docVIP

上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表 姓名 性别：□男□女 出生年月 残疾类别 残疾人证号 身份证号 邮编 残疾程度：□一级 □二级 □三级 □四级 联系电话 户籍所在地 居住地址 经济状况：□低保 □低收入 □普通 重残无业人员：□是 □否 视力残疾 1、视力状况（附测试表）： 2、致残原因 □先天性遗传眼病 □屈光不正/弱视 □沙眼 □视神经疾病 □白内障 □脉络视网膜病变 □青光眼 □外伤 □其他 肢体残疾 一、障碍类别 □肢体障碍：□上肢 □下肢 □躯干 □四肢 □智能障碍：□轻度 □中度 □重度 二、致残原因 □中风 □脊髓损伤 □脑性麻痹或发展迟缓 □小儿麻痹 □其他神经疾病 □先天性足部变形 □下肢骨折 □关节炎 □糖尿病 □周边血管疾病 其他 三、躯体功能 1、