目标性监测项目介绍.doc

中国医院协会 医院感染预防与控制能力建设项目 资料汇编 中国医院协会医院感染管理专业委员会 北京 2013年9月12日--15日 目 录 第一章 呼吸机相关肺炎的监测与控制胡必杰 （1） 第二章 中心静脉插管相关血流感染的监测与控制吴安华 （12） 第三章 导尿管相关尿路感染的监测与控制张秀月 （29） 第四章 手术部位感染的监测与控制侯铁英 （41） 第五章 多重耐药菌医院感染的监测与防控李六亿 （90） 第六章 血液透析中心（室）医院感染的监测与控制宗志勇（116） 第一章 呼吸机相关肺炎的监测与控制 一、前言 呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated Pneumonia ，VAP）是机械通气患者最常见的医院获得性感染，近年来越来越受到医学界的重视。VAP最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，早发性VAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌，晚发性VAP致病菌多为铜绿假单胞菌、不动杆菌或肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等，这些致病菌常为多重耐药。在不同的研究中，VAP的发病率、病死率等差异较大，原因包括缺乏统一的VAP诊断标准、研究人群以及研究方法等不同，但是一般来说，发展中国家VAP发病率普遍高于发达国家水平。VAP也可以成为HAI暴发的一种形式。患者发生VAP后，其机械通气时间和ICU入住时间均被延长，相应的医疗费用随之增加。比较而言，中国目前VAP相关的系统性研究数量较少。监测不但是预防VAP的基础和方式，也是评价预防措施实施过程和效果的手段，应该受到重视。 二、项目综述 目前国际上有关VAP预防和控制指南很多，不同指南对VAP的危险因素和预防措施的表述方式、预防措施的推荐力度等均有一定的差异，但所有指南对VAP的预防和控制建议主要集中在预防误吸、减少呼吸消化道定植菌和避免设备污染等方面。但是不同指南之间对VAP的相同危险因素和预防措施的表述形式、预防措施推荐的力度方面有些不同。而且，随着技术和方法的更新，有关VAP预防和控制的临床研究证据不断出现，各种指南在VAP预防和控制方面的建议也在不断更新。经循证医学证实，开展监测、医务人员落实手卫生、优先实施无创通气、每日评估尽快拔管、员工培训等措施都能有效降低VAP的发病率。预防误吸是VAP预防的重要策略。气囊压力至少保持在20cmH2O以上、床头抬高、声门下分泌物吸引，并避免重复插管等措施都可有效预防误吸的发生。为减少口咽部微生物定植，经口插管优于经鼻插管，避免使用H2受体拮抗剂预防溃疡，可使用含洗必泰的口腔清洗液进行口腔卫生。设备污染可增加VAP发病风险，对机械通气相关设施设备合理消毒处理，有利减少VAP发生。其他的一些预防措施存在一定争议，如密闭式吸痰、肠内营养、旋转疗法、血糖控制、覆银导管的使用等，这些预防方法还需要更多的证据来证实其有效性。但有的预防方法已经明确不推荐使用，如频繁更换呼吸道管路、SDD、服用益生菌等。干预组合措施是一种预防和控制VAP的全新策略，现有资料表明使用干预组合措施能够显著降低VAP的发病率，但在实施过程中需要关注医务人员对干预组合措施的依从性。 中国医院感染控制工作起步较晚，但近年来，通过学习与借鉴发达国家的一些感染控制先进的理念与技术，中国感控工作发展迅速。目前中国专门针对呼吸机相关肺炎的指南尚在制定之中。但是，在国家层面已经出台的一系列相关的技术规范，如卫生部2002年颁布的《消毒技术规范》、中华医学会重症医学分会2006年发布的《机械通气临床应用指南》、卫生部2009年颁布的《医院感染监测规范》和《医务人员手卫生规范》等。在这些法规或指南中，均涉及到呼吸机相关肺炎的预防控制的管理要求和技术措施。对中国呼吸机相关肺炎预防控制发挥了积极作用。 目前，中国的许多医疗机构都在进行呼吸机相关肺炎的监测和预防控制工作，如医务人员的培训教育、监测、机械通气设备消毒维护、手卫生、优先使用无创通气、口腔卫生、床头抬高等。但也有的措施缺乏循证依据，预防措施执行的依从性较差，这也正是中国感染控制所要解决的问题。 三、推进该项目方法 （一）基本概念 1.医疗相关肺炎（healthcare-associated pneumonia, HAP） 指具有如下至少一个危险因素的患者发生的肺炎，这些危险因素包括：（1）过去90天曾经住院2天以上；（2）过去90天在疗养院或其它类似机构居住；（3）过去30天一直在接受抗菌药物或化疗等门诊静脉治疗；（4）过去30天一直在家接受伤口护理；（5）过去30天一直在接受门诊或透析治疗；（6）有一个家庭成员带有多重耐药菌病原体。 2.呼吸机(ventilator) 通过气管切开插管或