药物性肾损害全解.ppt

药源性肾损害 沈阳奉天医院 姚树志 概 述 肾脏是体内药物代谢与排泄的重要器官，这也是肾脏易发生药源性损害的重要因素之一。 随着各种化学药品的不断问世及各种药物的广泛应用或滥用，致使药物引起的急、慢性肾损害的病人日益增多。 药物所致急性肾衰（ARF）约占34.2%。 在老年人、原有肾脏病者发生率更高。 临床医生对药物所致的肾损害认识不足。 由于某些药物所致的肾病变缺乏特征性的临床表现、 以及肾脏有巨大的储备能力，致使药源性肾损害不易早发现。 药源性肾损害的原因 (一) 每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%，而肾脏只占体重的0.4%，按重量计算肾脏是体内各器官中血流最丰富者，大量药物可随血流到达肾脏而引起病变。 (二) 肾小管上皮细胞和内皮细胞的表面积很大， 因此增加了药物在体内形成的抗原抗体复合物在肾小球上沉积的机会。肾小管的上皮细胞具有强大的吸收功能，各种药物经肾小球滤过，在近曲小管被吸收，再经肾小管分泌和排泄。 药源性肾损害的原因 (三)肾脏耗氧量大 正常肾脏需有充分的血流和氧供，耗氧量极大， 缺血、缺氧情况下，增加了肾脏对药物毒性的敏感性。 (四)肾功能衰竭致药物半衰期延长 药物因肾衰竭而不能迅速经肾正常排出，使药物的半衰期延长，在体内蓄积引起肾中毒病变。 (五) 低蛋白血症 肾病尿蛋白丢失，肝硬化蛋白质合成减少，营养不良及摄入不足，均可致低蛋白血症，使药物与血浆蛋白的结合度相应降低，药物的游离部分相应增加。 药源性肾损害的原因 (六) 肾储备力减退 常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。 老年人机体免疫力低下，极易发生感染。 感染后如未能根据肾功能和病情合理用药。 极易发生药源性肾损害。 药源性肾损害的发病机理 (一)直接肾毒性： 当药物（氨基糖甙类抗生素、二性霉素、镇痛剂、抗肿瘤药物），在肾小管内浓度增高至中毒浓度时，可直接损伤肾小管上皮细胞。 通过损伤细胞膜，改变膜的通透性和离子转运功能； 此种肾损害的程度与药剂量及疗程成正相关 药源性肾损害的发病机理 庆大霉素引起的肾损害就属直接肾毒性损害其与血浆蛋白的结合率为10%，而90%为游离状态，以原形经肾小球滤过，在近曲小管内10-30%被吸收后经肾小管分泌或排泄。 在肾脏主要存贮于肾皮质，持续静点庆大霉素者，肾皮质中的浓度为血中浓度的10-20倍，故易引起肾损伤。 药源性肾损害的发病机理 药源性肾损害的发病机理 药源性肾损害的发病机理 (二)免疫炎症反应： 某些药物及其降解产物与肾小管或肾间质相互作用，使其成为半抗原或抗原，诱发抗体产生形成抗原抗体复合物。 此外坏死的肾小管上皮亦可成为抗原，致使自身抗体形成。 通过抗原抗体复合物机制导致肾小管和间质病变 。 药源性肾损害的发病机理 免疫炎症肾损伤一般与药物剂量无关，有时小剂量或一次用药后即可造成病变。 如青霉素类虽无肾毒性，但可导致过敏性间质性肾炎。 药物的直接肾毒性与药物过敏所致肾脏免疫性反应病变可单独存在亦可同时并存而致病。 药源性肾损害的发病机理 （三）梗阻性肾病变： 磺胺结晶沉积堵塞肾小管上皮细胞，退变坏死，同时有大量肾间质的细胞浸润。 （四）诱发加重因素： 原有肾病变，特别是已有肾功能减退者，使药物半衰期延长；低蛋白血症者；血容量不足或伴电解质紊乱者（低钾低钠）。有严重贫血,肾已存在缺血缺氧情况老年患者，均使药物对机体的毒性加大，血和组织中药物浓度较易达到中毒水平。 肾损害的相关药物 各种药物（特别是抗菌素）对肾脏某些部位有特殊的亲合力，因此肾病变的组织学变化不同，其中以肾小管一间质受累最为常见，肾小球和肾血管受累较少，表现梗阻性肾病者甚少。 肾损害的相关药物 抗生素类： 新型青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ） 氨苄青霉素 青霉素G 羟哌嗪青霉素 羟苄青霉素 氧哌嗪青霉素 先锋霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ 头孢拉定 磺胺类药物 乙胺丁醇 利福平 卡那霉素