29胆囊结石临床路径.docVIP

胆囊结石临床路径 一、胆囊结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203） 行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。 根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 ⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。二、胆囊结石临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：7-10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 主 要 诊 疗 工 作 病史采集和体格检查 完成病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应证与禁忌症 对患者及家属进行相关宣教 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行腹腔镜下胆囊切除术，术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症 补液治疗，并应用广谱抗菌药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普外科护理常规 二级护理 低脂半流食 临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片 超声心动、腹部CT、MRCP后 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1天） 住院第5-6天 （术后第2-3天） 住院第7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 上级医师查房明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房、确定能否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院 长期医嘱： 科护理常规 级护理 试饮水 应用覆盖杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物 静脉输液 临时医嘱： 血常规肝功、电解质 复查血淀粉酶、脂肪酶 长期医嘱： 科护理常规 二级护理 流食 应用覆盖杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物 静脉输液 临时医嘱： 血常规肝功、电解质 复查血淀粉酶、脂肪酶 腹部长期医嘱： 基本生活和心理护理 监督患者用药 基本生活和心理护理 监督患者用药 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：