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关于抗感染治疗的几个问题 会议资料下载地址 zhenjunhuiyi@163.com密码：gzzjhy 主要与会专家： 复旦大学华山医院抗生素研究所 吴菊芳 四川大学华西医院 吕晓菊 大连医科大学附属一院重症医学科万献尧 北京协和医院感染科 刘正印等。 痰细菌学检查 采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾化吸入导痰 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得2h 接种：镜检筛选合格标本 中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4区划线法接种半定量培养 痰标本涂片 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞 10/低倍, 多核WBC 25/低倍, 或二者比例 1: 2.5 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少 微生物学检测结果的判定 基本确定： 血、胸液培养出病原菌 经 BF 或人工气道吸出物ETA（endotracheal aspirate），≥105cfu/ml 支气管肺泡灌洗液BALF （bronchoalveolar lavage），≥104cfu/ml； 防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)，≥103cfu/ml 尿抗原检测阳性: 肺炎链球菌, 嗜肺军团菌 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高 有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 判断细菌培养结果 痰中培养出表皮葡萄球菌、白色念珠菌，临床意义较小； 血培养：表皮葡萄球菌意义小；白色念珠菌生长意义大；血培养示曲霉菌生长，一般为污染（---曲霉菌导致败血症，很难从血液中分离出来）。 部分疾病的常见病原菌 支气管扩张：绿脓杆菌最常见； 皮肤软组织感染：院内、院外感染均以G+球菌为多； 院内感染败血症： G+球菌多； 院外感染败血症：大肠杆菌居多； 胆系感染：大肠埃希菌、肠球菌（粪、屎）、肺炎克雷伯菌、厌氧菌etc. 指导经验性选择药物，据培养结果寻找可能的感染源 静脉导管相关感染导致发热，多为输液后发热，晚上不输液时不发热。 多数情况下WBC升高提示细菌性感染，非感染性疾病也可导致WBC升高，如大出血、应激、肺血管病变、恶性淋巴瘤；感染也可导致WBC降低，如病毒感染、伤寒、中毒性感染。 肺部阴影如果进展很快，那么细菌感染的可能性较小，要注意是否存在肺水肿等情况，心衰导致肺水肿的肺部阴影，经强心、利尿等治疗后，一般可以很快消失。 关于氨曲南：肺组织浓度不高，需联合应用？----未听清 “屏障”穿透力或组织“亲和力” 对血-肺/血-支气管屏障的穿透力:???????? *? 以大环内酯类、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位； ????? *? ?-内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1%--10%，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，故常被用于肺部感染； ? ????*? 喹诺酮类 ??????? ?在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故可作为肺部感染，特别是医院内Gr- 杆菌感染的重要治疗药物。 关于绿脓杆菌感染 粘液绿脓杆菌感染，可以加用大环内酯类药物。（粘液绿脓杆菌是绿脓杆菌的异常形态，是溢用抗生素的结果 ） 头孢他啶与头孢吡肟治疗绿脓杆菌效果相仿，但后者对肠杆菌效果更好。 呼吸道绿脓杆菌感染，在奎诺酮类药物中应首选环丙沙星，大剂量应用。 关于氟喹诺酮类药物剂量---专家共识 目前国内对环丙沙星和左氧氟沙星均采用0.4g/d的剂量。按照PK/PD理论，这种剂量无论是对肺炎链球菌还是对G-杆菌均不可能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，并且很容易将致病菌长时间置于耐药突变选择窗之内，进而导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行。 关于氟喹诺酮类药物剂量---专家共识 近年来国外已经提高了环丙沙星和左氧氟沙星的日推荐剂量，在ATS2005年颁布的医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、和医疗卫生呼吸机相关性肺炎（HCAP）诊治指南中，左氧氟沙星和环丙沙星的日推荐剂量分别达到0.75g/d和1.2g/d。考虑到药物代谢的人种间差异，目前迫切需要对这种大剂量给药在我国人群中的安全性作出准确评价。 关于伪膜性肠炎的治疗 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。 吴菊芳： 万古霉素粉针剂（稳可信0.5g/支） 兑水口服，0.25g，3-4次/日，即每日0.75-1.0g，一