2017整理原发性胆汁性肝硬化的诊疗.ppt

原发性胆汁性肝硬化的诊疗 原发性胆汁性肝硬化定义 原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC)是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。 多数病例明确诊断时可无临床症状。血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。近年来诊断为PBC越来越多，但其发病机制至今尚未完全阐明，治疗上也缺乏特意手段。 临床表现 可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。 尚可伴有其他自身免疫性疾病，如干燥综合征（SS）、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。 生化指标 肝源性血清碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症多为PBC晚期表现，并提示预后不良。血清总胆固醇可升高。 胆管影像学检查 为所有胆汁淤积患者均应进行肝脏系列的B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。 如果PBC得诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。 自身抗体 血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。通常以大鼠肾组织为底物间接免疫荧光法测定。 在PBC患者，AMA通常呈现高低度（>1:40)，而低滴度（<1:40) AMA阳性对PBC诊断并无特异性。AMA的M2亚型对PBC诊断的特异性可高达95%。 PBC可出现抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。 免疫球蛋白 PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常。合并其他自身免疫性疾病如SS较易出现IgG升高。 UDCA（熊去氧胆酸）：可促进PBC患者肝内的胆汁从肝细胞分泌到小胆管，从而降低细胞内疏水胆酸的水平，气道保护细胞膜的作用。另外UDCA还具有免疫调节作用。 可明显改善患者胆汁淤积的生化，延缓患者门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。 有报道UDCA联合甲氨蝶呤、秋水仙碱或泼尼松治疗PBC效果并不优于单用UDCA。应用UDCA治疗，剂量为13-15mg/(kg.d)，分次或一次顿服。 免疫抑制剂 由于PBC是一种自身免疫病，已有数个随机对照试验来研究免疫抑制药物的疗效。但尚无足够的证据支持免疫抑制剂治疗PBC有效。 包括糖皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。 肝移植 终末期PBC可进行肝移植，肝移植后部分PBC可能复发。 * * 治疗方案及原则 诊断要点 辅助检查 临床表现 并发症 辅助检查 生化检查 胆管影像学检查 自身抗体 免疫球蛋白 肝活检 肝活检：PBC组织学上分为四期 Ⅱ期为门静脉周围炎伴胆管增生 Ⅲ期可见纤维间隔和桥接坏死形成 Ⅳ期为肝硬化期。 Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏。 1 PBC诊断基于3条标准：血清AMA阳性，血清胆汁淤积、酶升高超过6个月，以及肝脏组织病理提示或支持PBC。一般符合2条标准高度提示PBC诊断，符合3条标准则可确诊。 2 诊断时需要排除其他肝病。 诊断要点 治疗方案及原则：所有肝功能异常的患者均应进行治疗 治疗方案 UDCA 免疫抑制治疗 肝移植 可全面改善胆汁淤积的血清生化指标 尚无报道应用后延长PBC患者寿命的报道 * * *