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一、护理部工作制度 护理部工作实行院长领导下的三级管理，以加强全院护理管理，提高护理质量为目的。 1、护理部工作做到年有计划、季有安排、周有重点并及时总结。 2、制定、检查各级护理人员职责、护理工作制度、操作规范及疾病护理常规。 3、加强护理质量管理，制定完善护理质量管理方案。按质量检查和考评制度，护理部每月进行质量检查一次，每季组织科护士长、护士长进行全面质量检查。采用定期、随时、专题检查方法，对全院的护理质量进行全面控制。 4、为提高护理质量和护理业务水平，护理部建立护理查房制度；护理部每季组织一次业务查房，每周一次参加各病区业务查房。查房内容主要以危重抢救病人、疑难特殊病人、新业务新技术开展、教学病例为主。 5、为不断提高护士的业务技术水平 ，护理部每月组织业务学习一次，每季组织外出人员学习汇报一次，对各种新技术、新项目的开展，及时组织学习。 6、根据工作需要定期召开全院护士大会、科护士长、护士长及科研教学等会议。全院护士大会每年二次，科护士长或护士长会议每周一次，教学会议每年2-4次。科研会议每年一次。 7、对全院护理人员的三基训练、三严管理常抓不懈，保证全员参加，人人达标。三基考核除病区、大科组织考核外，护理部每月组织操作考核一次，每年组织理论考试一次。 8、每年选派骨干护士、护士长参加省内外各种专业培训、管理培训或到上级医院进修，年培训率大于15%。 9、对新分配的护士实行2-3年轮转制，使其较全面地掌握临床护理知识和技能。 10、每季召开一次护理安全分析会，排查护理隐患，分析事件原因，确保医疗、护理安全。 二、护理质量管理制度 1、护理质量管理实行在分管院长领导下的护理部主任负责制。 2、成立院“护理质量管理委员会”及大科、病区“护理质控小组”，实行三级管理，条块结合。 3、护士长每日有检查项目，每周有检查重点，月有报表，做到老护士领岗、护士长领班、科护士长检查、护理部督导，确保护理质量及病人安全。 4、根据《护理质量标准》，病区质控小组每周活动一次，每月对所有检查项目检查一次；大科质控小组每月活动一次，每季对所属科室所有项目全面检查一次；护理部每月进行检查，每季对全院各护理单元所有检查项目检查1-2次，全年不留死角。 5、护理部每周召开一次科护士长会，每月召开一次护士长会，反馈质量检查情况。每季召开一次全院护理安全通报会，每半年召开一次全院护士大会，表扬先进，点评工作中存在的问题。 6、每季召开一次“护理质量委员会”会议，针对各质控组质量检查及护理部巡查中发现的问题，提出整改措施，运用PDCA循环法进行跟踪、反馈，使护理质量不断提高。 7、一旦发生护理差错事故、纠纷、输液反应及其他不良事件，要求程度轻者24小时内逐级上报护理部；程度严重者随即上报；节假日上报护理总值班。 8、对已发生的不良事件，程度轻者，科室须在48小时内召开安全分析会；程度严重者须在24小时内召开安全分析会，院“护理质量管理委员会”接报告后两周内进行讨论，并将讨论结果及处理意见上报分管领导及“院医疗质量委员会”。当月在“护理质量检查情况通报”及“院考核月报”上通报。 三、护理人员管理制度 1、护理部是护士管理的职能部门，实行分管院长领导下的护理部主任负责制。 2、建立健全三级管理体系（护理部主任—科护士长—护士长），有明确的各级管理职责。 3、依照《护士条例》及相关法律法规进行护士管理。 4、凡进入医院的护理人员，必须具有全日制大专及以上护理学历，经过考核，按人事部门要求办理相应手续。新护士到院一年内必须取得执照并进行注册，否则予以辞退。 5、护理部、大科及各科应按各级要求有计划地对各级各类护理人员进行相应地培训，每名护士均应按照继续医学教育规定取得相应的学分。 6、进入医院的所有护士必须服从护理部统一调配。尤其遇突发事件时任何人必须无条件服从调动。凡调入的护士，必须按人事部门规定，及时办理执业注册变更手续，未办理手续者视为无执照人员，不允许单独值班。 7、各级护理管理人员，根据护理质量管理制度对护士进行定期及不定期检查考核，其结果与职称晋升、提干、评选优秀护士及奖金挂钩。 四、护理人力资源调配制度 1、护理部根据各护理单元的工作性质、工作量配备一定人力，护士长合理排班，休息不得累积，保证工作正常运行。 2、护理单元根据工作需要可实行弹性排班，工作时间符合国家规定，节假日各护理单元必须安排备班，备班者电话保持畅通，做到随叫随到。 3、大科内如发生重大抢救等特殊事件需增加人员时，由科护士长与护理单元护士长协商解决，临时调配人员。 4、跨科室的护理人员调配，由护理部主任与科护士长协商解决，根据护理工作量及人员情况做好调配，并做好奖金的再分配工作。 5、遇有突发事件时，按