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附录2：护理记录的格式与要求 学号： 姓名： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号 ___ 首次护理记录 时间（…年…月…日…时） 患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。 简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。 主诉和现病史占的分值较高，不可过于简单。要写清姓名、性别、年龄因何原因并持续多长时间（如咳嗽、胸痛、喘憋、发热、呕吐等）、是否经过门诊、急诊治疗、如何治疗？效果如何而住院。住院的方式：步行、轮椅、平车？通过以上叙述可以反应病人的意识是否清醒、生活能否自理？病情轻重。入院后给予何种治疗、给予何种饮食、是否吸氧、是否手术。过去有的同学这部分过于简单，不能支持提出的护理问题. 根据以上情况可以提出：（部分）自理缺陷、疼痛、清理呼吸道无效、气体交换受损、体温过高、等问题。如果手术不可忽视潜在出血、电解质紊乱、潜在并发症感染等问题。 简要既往史、个人史及心理社会情况： 要写清既往住院、手术、慢性病史、本次住院是否紧张、担心手术或疾病的预后？是否公费医疗。休息、睡眠、饮食、排泄情况如何。 据以上情况可以提出：焦虑、睡眠形态紊乱、营养失调、腹泻、便秘等问题。 身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。 T P R Bp 值。 如急腹症的肌紧张、反跳痛、心绞痛的疼痛性质、肝硬化病人的腹水程度等。 辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室 检查结果。 例：心梗病人：心肌酶 ECG 肺心病:氧分压 二氧化碳分压 肾功能不全:BUN NPN 肌酐 感染：：WBC 冠心病、心律失常病人的ECG、 脑血管病人的核磁、高血压、 糖尿病病人的生化指标 这些指标可以反应病情的轻重。 主要护理问题： 护理问题书写的格式要正确、要以收集到的资料为依据。如体温过高：与肺部感染有关。胸痛：与心肌缺血缺氧有关。知识缺乏：缺乏冠心病保健的知识 在陈述护理诊断时存在的几个问题 1、不以病历收集到的资料为依据提出护理诊断而直接抄写教科书中的护理诊断。 （老师批阅时会往前找资料） 2、不会在收集到的资料中找诊断依据 3、陈述不规范。(参考) 1）没有用NANDA认可的护理诊断名称，自己随意书写。 例如：发烧、 失眠、烦躁等 2）书写方式没按PES 或PE 、SE 自己随便编造 3）把临床表现误作为是相关因素 疼痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 4、没有把资料中收集到的存在的主要问题提出 心肌梗塞：胸痛 潜在心律失常 肺心病：气体交换受损 肺炎：体温过高 5、忽视潜在并发症的问题 例如；肝硬化病人会潜在消化道出血 手术后的病人潜在出血、感染、电解质紊乱 6、忽略心理、社会方面的问题 焦虑 自我形象紊乱 7、至少提五个护理诊断，主要的护理问题不少于3个。 一些同学只提出3-4个，没有体现主要问题。 8、护理问题排序不合理 没按首优问题、中优问题、次优问题的顺序排序 第一个问题就是便秘 或 睡眠形态紊乱 拟实施的主要护理措施： （1）?措施针对性不强、不全面。 （2）专科护理措施内容欠缺，反映学生的专科护理能力还较薄弱。 （3）措施与其他医务人员的医疗措施不一致 如：心梗病人便秘给予灌肠或多活动(错) （4）措施依据的理论性不强、多数学生不会写、部分同学写成了应用措施后的结果。 每一个护理问题要对应一系列的措施.措施要根据病情而定不能机械的抄书. 签名 日常护理记录 1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征： T P R Bp 值。 2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应。 3.护理措施的实施情况及其效果： 4.需特殊注意的问题： 签名 要求：护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录。日常护理记录应根据病人的具体情况记录，病情平稳的至少要记录3次。范例： 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号