建设项目职业病危害放射防护控制效果评价.docVIP

建设项目职业病危害 评价情况登记表 单 位: 日 期: 1、项目概况 单位名称 邮政编码 单位地址 工程地址 项目负责人 联系人 联系电话 /手机 放射工程设计单位 预计工程 起止时间 放射工程建设单位 申请项目涉及的 设备台数 机房间数 控制室间数 备注： 提交材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并逐页加盖单位公章。 提交的文件材料真实、可靠，复印件与原件一致，提交材料的单位应对申请内容的真实性负责，对提交虚假材料所引起的一切后果承担法律责任。 申请单位（盖章） 1.受评设备信息： 设备名称： 设备型号： 生产厂家： 最大管电压： 最大管电流： 生产编号： 生产日期： 其他：无 受评设备机房概况： 所在位置及毗邻关系 所在楼层描述 机房正上方建筑 机房正下方建筑 机房北侧毗邻 机房东侧毗邻 机房南侧毗邻 机房西侧毗邻 机房面积（长X宽，单位米） B.四周墙体、顶部、地板等厚度及材料种类使用情况 厚度cm 材料 机房北侧墙体 机房东侧墙体 机房南侧墙体 机房西侧墙体 机房顶部 机房地板 铅门 铅玻璃（观察窗） C.机房场所资料 电离辐射警告标志设置位置： 机房门外 □ 工作区入口处□ 其他 □ 工作状态指示灯及连接方式为：控制室门与灯连接□ 机房门与灯连接 □ 其他连接方式 □ 3.防护用品配备情况： 工作人员防护用品：铅帽 □ 件 铅颈套 □ 件 铅方围裙 □ 件 其他 □ 件 受检者防护用品： 铅帽 □ 件 铅颈套 □ 件 铅方围裙 □ 件 其他 □ 件 放射人员资料： 与本项目相关的工作人员的总人数 。其中：本单位员工 ，外聘兼职员工 。 姓名 职称 学历 是否为本单位员工 是否为放射工作人员 是否持有《医师执业证书》 * 是否接受个人剂量检测* 末次个人剂量检测报告时间 末次放射工作职业健康体检时间 末次放射体检是否合格* 《放射卫生防护知识培训证》号* 末次培训时间 说明： 需附上放射工作人员“医师执业证书”、“个人剂量监测报告（评价报告出具90天之内）”、“职业健康体检证明或报告”、“放射卫生防护知识培训证”四项资料的复印件。 4、单位放射防护管理情况 防护管理资料： （1）放射防护管理组织及职责：□已设置（提交相关文字资料）； □待设置； □不设置。 （2）与评价项目相关的放射防护工作管理制度： □已设置：□放射卫生防护管理规章制度（提交相关文字资料）； □放射卫生防护安全管理保证书（提交相关文字资料）； □其它：（提交相关文字资料） □待设置； □不设置。 （3）评价项目所涉及设备的安全操作规程等： □已设置：□安全操作规程（提交相关文字资料）； □其它：（提交相关文字资料）； □待设置； □不设置。 说明： 需附上管理制度相关资料的复印件。 第 - 4 - 页 共 6 页