2急性胸痛的急诊处析.pptVIP

要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。 如何避免漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性； 掌握这些疾病主要的临床特征； 鉴别这些疾病的合理流程； 能够提供必要的检查手段； 急性胸痛的原因 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等； 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等； 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等； 疼痛的部位并非疾病所在 有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉 急性胸痛的分类 自发性气胸 肺栓塞 肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 胸壁神经病变 肋软骨炎 胸壁神经病变 胃食管反流病 溃疡 食道肌肉痉挛 胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。 焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。 诊断思维的程序 胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射； 疼痛的性质； 疼痛诱发的因素； 疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状； 发 病 年 龄 青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等； 中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。 心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤； 胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等； 一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿； 后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎； 放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。 持续性痛 阵发性发作性疼痛 刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛 疼痛的时限 瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛； 2至10分钟：心绞痛； 10至30分钟：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛； 发病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪激动诱发： ----多见于心绞痛、急性心肌梗死； 与咳嗽、深呼吸有关： ----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病； 发病诱因及缓解因素 吞咽诱发： ----多见于食管及纵隔疾病； 运动后减轻： ----多见于心脏神经症； 发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻： ----见于心绞痛； 转动身体疼痛加剧： ----见于脊神经后根疾病所致。 伴 随 症 状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克： ----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞； 胸痛伴咳血： ----见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热： ----见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 伴 随 症 状 胸痛伴呼吸困难： ----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、 大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难： ----见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁： ----功能性胸痛。 体格检查要点 必要的辅助检查 心 电 图 心律失常； 冠心病，心肌梗塞； 心包炎； 肺梗塞；等 X线检查（常规、CT、MR） 肺部炎症； 肺梗塞； 急性气胸； 肺及胸膜肿瘤； 大动脉夹层； 心影大小及心脏搏动；等 二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别； 肺栓塞； 大动脉夹层；等 化 验 检 查 血、尿、便常规； CK、CK-MB、TnT、TnI、 D-dimer； 其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等； 胸痛急诊处理原则 快速排除最危险、最急的疾病； 不确诊的胸痛患者常规留观6h 以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。 心电图的重要性 几种 不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解： 体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常； 不稳定心绞痛 处理： ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心 律、症状变化； ----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)； 急性心肌梗死 症状：突