继发性腹腔感染抗菌素应用指南.doc

继发性腹腔感染抗菌药物应用指南 Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski,2 Ellen J. Baron,3 Robert G. Sawyer,4 Avery B. Nathens,5 Joseph T. DiPiro,6,7Timothy Buchman,2 E. Patchen Dellinger,5 John Jernigan,8 Sherwood Gorbach,9 Anthony W. Chow,11and John Bartlett10 提要 美国传染病学会（IDSA），外科感染协会，美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染，伴有脓肿或者腹膜炎。本指南包括抗菌治疗的时机，细菌培养的时机、标本的选择，及如何根据培养的结果调整用药和疗程。 致病菌群 社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症，并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。 对于社区获得性感染而言，胃肠穿孔（胃，十二指肠，空肠，回肠，阑尾，直肠）的部位决定了感染的致病菌。近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起；近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。 微生物学评价 假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反，标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药，这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。 推荐治疗方案 多种单纯和联合用药方案可供选择。表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。任何一个方案都不是绝对好或差。尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究，但许多研究都存在设计缺陷，推荐的方案仍是以体外试验为基础的。 表1 社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件） 社区获得性感染 对于轻或中度社区获得性感染的患者而言，选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物，比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑，优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。费用是选择某一具体治疗措施的重要因素。依据生理学评分系统定义的重症感染患者，或为接受药物治疗以及某些急慢性疾病需要抑制免疫系统的患者而言，或许选择广谱的抗革兰氏阴性兼性需氧菌的药物更合适。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南-西司他丁、三代/四代头孢（头孢呋辛、头孢三嗪、头孢他啶、头孢哌酮）加甲硝唑、环丙沙星加甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦。 医院相关性感染 手术后感染（院内感染）常由耐药的菌株引起，象铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、酵母菌等。对于这些感染，推荐多种药物联合应用，因为适当的经验性治疗能有效的降低病死率。经验性治疗应结合当地的院内耐药类型，并依据标本的微生物学检查调整治疗。这些感染仍是临床研究一个重要的部分。多种治疗策略应当最大程度的遵循推荐意见。在当地可选方案公布之前可从微生物检验者、护士、药剂师、外科医生那里获得反馈；系统评价报刊杂志的报道；小组间进行互相交流；计算机辅助治疗，并根据药物利用评价和微生物学文献评价调整治疗策略。 引言 继发性腹腔感染是临床常见问题，占用了大量的医疗资源，包括急救设施、医学影像技术、手术室、实验室设施、抗生素以及医院的护理资源。快速的诊断、适当的干预治疗以及抗感染治疗的及时性、有效性极大的影响了治疗的结果。 多种形式的单用及联合应用抗生素都可用来治疗继发性腹腔感染。确切的数据显示不用药或者不适当的经验性应用抗生素都导致了治疗的失败、病死率上升[1–5]。与之相反的是不必要及多余的抗菌治疗也存在相应问题。花费依然是抗生素选择时要考虑的重要问题，某种特定的药物毒性可能发生，包括重叠感染及器官毒性。耐药微生物及单位、医院、社区内选择性耐药的出现日益严峻[6, 7]。 指南的制定 专家组依据美国传染病学会指南修订程序制定本指南，并由美国传染病学会、外科感染协会、美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合颁发[8]。另外，本指南遵循疾病预防控制中心推荐的预防公共卫生环境中抗生素耐药的防治策略。专家组制定了临床治疗腹腔感染的基本框架，系统回顾了腹腔感染的原发灶、微生物学特性、实验室检查以及抗生素选择和疗程的相关研究。最近，外科感染协会的药物治疗分支机构对公开发表的文章进行评价，完成了一份详尽的有关抗生素[9]使用情况的报告，外科感染协会利用这份报告制定了腹腔感染抗生素的治疗指南[10]。这些工作成为指南中抗生素临床验证的最初评价。 制定的目的 本指南意图解决以下问题：确定需要抗菌治疗的感染的类型，感染的分类，与特定感染相关的微生物