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卫生计生许可证复核申请表 申请单位： 此处填写营业执照上单位名称 申请日期： 日期 东海县卫生和计划生育委员会制 卫生计生行政许可复核申请表 申 请 单 位 （签章） 填写营业执照单位名称 经 营 地 址 现 从 业 人 数 人 已取得健康证明人员数 人 原 许 可 证 号 证字（ ） 第 号 联系电话 固定电话 联 系 人 移动电话 原卫生许可项目 原 许 可 期 限 所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、原卫生许可证件原件及复印件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、法人代表/负责人身份证复印件 □页 □4、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明材料 □页 □5、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页