审核规则说明2015.8.6用（参考）.ppt

统计规则--单张单据药品种类异常 【规则名称】单张单据药品种类异常 【规则描述】审核医生的处方行为，单独开西药5种，或单独开中成药5种，或二者总计10种，或中药饮片味数超过25个。 【规则依据】处方法等，计算机统计 【规则分类】医疗行为审核规则 * 统计规则--单张单据药品种类异常 说明：该单据明细显示药品总数为11种，超出单张单据药品总数上限10种，违反该项规则。 * 统计规则—分解住院 【规则名称】分解住院 【规则描述】 对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据 【规则依据】 根据本地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的再次入院的行为进行审核。 【规则分类】 医疗行为审核规则 统计规则—分解住院 说明：参保人在7天内再次入院，2次住院均有监护病房床位费，有分解入院套取医保费用的嫌疑，予以提示。 * 统计规则—不合理入院 【规则名称】不合理入院 【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据 【规则依据】 【规则分类】医疗行为审核规则 * 统计规则—不合理入院 说明：该规则中，限定三级医院住院医保内费用不低于1000元，此单据所属医院为三级医院，该参保人医保支出费用统计总费用低于1000，且本次住院天数低于3天，有违规嫌疑。 * 统计规则—不合理转院 【规则名称】不合理转院 【规则描述】审核达不到转院标准，而采用转院治疗的可疑单据 【规则依据】审核为规避次均费用超标，将达不到出院标准的患者违规转院至其他医疗机构的可疑单据。 24小时内在另一家医院住院，前一家医院的费用低于7000元，并上一次住院最后一天有一级护理等项目，最后二天有大手术、大型检查等项目的可疑单据。【规则分类】医疗行为审核规则 * 统计规则—不合理转院 说明：患者1月5日出院后，24小时内又入院，且2次住院都有监护及抢救项目，有违规嫌疑。 四、审核结果分析 审核结果分析 本次审核了结算日期是2014年8月1日至2014年9月30日的单据（61天） 数量（万张） 总金额（亿元） 医保基金支付金额（亿元） 总单据 60.2099 17.76 12.72 门诊单据 42.1392 2.95 2.29 住院单据 18.0707 14.81 10.43 基本情况 审核结果分析 基本情况 审核结果分析 基本情况 审核结果汇总分析 审核结果分析 单据明细 （万条） 总金额（万元） 医保基金支付金额（万元） 总明细 4037.11 177557.16 163218.2 违规明细 99.71(占2.47%) 14891.96 (占8.39%) 14865.69(占9.11%) 可疑明细 33.03 (占0.74%) 2272.14 (占1.28%) 2766.45(占1.69%) 审核结果汇总分析 审核结果分析 （单位：条） 审核结果汇总分析 审核结果分析 金额（万元） 审核结果分析 按医院级别分析 医院级别 金额(万元) 单据总金额 医保基金支付总金额 违规总金额 违规医保基金支付金额 三级 141836.67 100214.43 13388.78 13309.41 二级 19096.96 14226.17 1438.16 1431.69 一级 14756.22 11310.65 644.18 624.98 其他 1870.07 1438.17 89.75 83.71 审核结果分析 按医院级别分析 审核结果分析 按参保类型分析 参保类型 金额（万元) 单据总金额 医保基金支付总金额 违规医保基金支付金额 职保门诊 28669.6451 22410.9941 8067.3664 职保住院 131440.7660 93824.2682 6384.6802 生育 2489.8736 1417.7887 62.4022 离休军残 3892.5851 3842.3323 257.1369 居民医保 11067.0514 5694.0309 678.2033 审核结果分析 按参保类型分析 审核结果分析 按就医方式大类分析 就医方式名称 总金额 医保内总金额 违规医保内总金额 住院 14100门诊 220（金额：亿元） 审核结果分析 按就医方式大类分析 审核结果分析 按就医方式分析 就医方式名称 总金额 医保内总金额 违规医保内总金额 军残住院 66.5738 65.0505 6.1901 门诊慢性病报销 3154.8211 1837.6349 881.7024 离休住院 3826.0112 3777.2818 250.9