对脓毒性休克心功能不全的认识.pptVIP

对脓毒性休克心功能不全的认识 病例一 王XX，女性，63岁。 因“发现神志淡漠，呼吸急促半天”于05.22收入院。 T 37℃，P 150次/分，R 36次/分，SpO2 测不出， Bp 97/50mmHg（去甲肾维持）。 WBC 5.0*109/L，N 89.0% CRP 223mg/dl PCT 176.32ug/ml TnI 0.18ng/L 诊断 脓毒性休克 十二指肠溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎 监测 HR 149次/分 Bp 155/69mmHg CVP 14mmHg CI 4.09 L/min/m2 SVRI 1494 Dsm2/cm5 EVLWI 4.5 ml/kg GEDVI 593 ml/m2 SV 30.6 ml 功能性改变 相关的循环容量及血管张力的变化对心脏功能的影响。 线粒体功能异常，心肌存在ATP耗竭的风险。 脓毒性心功能不全可以看作是全身性炎症的反应的一种延伸。是在能量生成受限的情况下的降低能耗的一种适应性变化。 Alain Rudiger, Mervyn Singer, MD, FRCP. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 6 结构性改变 免疫细胞的浸润及水肿 线粒体的损伤 心肌细胞的坏死 肌纤维水平的电-机械偶联结构的损坏 Lonneke Smeding,Frans B,Johan Groeneveld.SHOCK, Vol. 37, No. 5, 449-456, 2012 我们的治疗 病例二 赵XX，男性，80岁。 因“摔伤致左髋关节肿痛、活动受限一天”，于2012年3月23日以“左股骨粗隆间骨折”收住入院。 既往高血压病史多年。 一般监测 HR 134次/分 Bp 135/61mmHg（血管活性药物支持） CVP 15mmHg 4月10日 BNP 190.3ng/dl 4月12日 BNP 596.3ng/dl PiCCO CI 2.31L/min/m2 SV 27.2 ml SVRI 2261 Dsm2/cm5 EVLWI 17 ml/kg GEDVI 951 ml/m2 液体平衡 容量复苏对脓毒症心功能的影响 EGDT是行动指南还是昙花一现？ 脓毒性休克心功能不全的诊断 超声心动图—— LVEF BNP PiCCO PiCCO监测 经肺热稀释技术 Cardiac Output Global End-diastolic Volume (GEDV) Cardiac function index (CFI) = CO/GEDV 脓毒性心功能不全治疗体会 控制感染（感染灶的清除，抗生素） 准确的容量评估 监测下的血管活性药，正性肌力药物应用 谢 谢！ * * 对脓毒性休克心功能不全的认识 对脓毒性休克心功能不全的认识 心功能损害患者病死率高 脓毒性休克心功能不全的机制 脓毒性休克心功能不全的机制 病情变化 4月9日起体温升高， 4月10日出现胸闷气促不适。 4月12日患者呼吸费力加重，血压下降，氧合下降。 T 38.9℃，HR 133次/分，Bp 84/41mmHg，SpO2 88%。 WBC 18.6*109/L，N 71.3%； CRP 136.8mg/L， PCT 2.18ng/ml。 -5915 -110 -510 -560 -1020 -1310 -2500 -350 445 平衡 2600 2860 2420 3870 3160 3600 4200 1380 出量 2490 2350 1860 2850 1850 2100 3850 1825 入量 4.19 4.18 4.17 4.16 4.15 4.14 4.13 4.12 心脏前负荷评估 压力指标与CI的关系 心指数(ΔCI)变化与中心静脉压(ΔCVP)和肺楔压(ΔPCWP)变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 * 起初人们认为心只是在休克的“循环哀竭”才会出现心功能不全的。但是，现在人们已经认识到即使在感染性休克的“高动力状态”的情况下也会出现心功能不全。 脓毒症患者虽然冠脉的血供在有些情况下血流还是增加的，但是微循环的改变已经发生了。 1984年， Parker等临床研究表现在脓毒症的存活的患者中，心功能可以完全恢复，而且基本上没有心肌细胞的死亡。因此，脓毒症所致的