心外术后血流动力学监测与心功能维护2013陆总.pptVIP

持续有创动脉血压 低血压通常是病理性的，反映心血管功能低下 脉压差增宽 不表示正常或偏高的心排量 PDA、APW、AR、B-T分流 外周动脉搏动减弱 见于血管收缩或低心排 持续监测PAP变化 诊断治疗反应性肺高压及危象 测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 30% 提示CO明显下降和组织氧输送不足 SaO280%,与RA阶差5%，示L→R分流 ? 带热敏电阻探头导管测定心排量 混合中心静脉血氧合饱和度 SvO2 (60-80%) 50%，提示CO↓ 30%，提示CO↓和组织氧输送不足,血清Lac水平↑ 测RA、PASvO2，阶差 5% L→R分流? SaO2-SvO2 40%提示CO下降，组织氧输送不足 （SaO2- SvO2）/SaO2 :氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50％死亡率↑ 连续性SvO2监测意义更加重大 血中乳酸含量 变化率 0.75 mmol/L.h 组织灌注的指标 低心排往往与组织灌注不足相关联 Lac的变化趋势比单一的数值更能预测病人预后 心排量提高后，Lac应逐渐下降 持续性血Lac上升及反复性酸中毒提示预后不良 心排量降低的可能因素 Swan－Ganz血液动力学处理方案 如何判断有效血容量不足 利尿措施的应用 速尿 0.5-1mg/kg/次 iv q6-8h 0.1-0.4mg/kg/h维持 负荷量：1mg/kg 布美它尼 氨苯喋啶，DCT Nesiritide 均衡扩张血管（扩张入球小动脉、收缩出球小动脉） 利尿排钠、神经激素抑制 抗心脏重塑、心肌细胞保护 腹膜透析、血液透析 药物 适应症 后负荷对心功能的影响 术时年龄 心血管畸形类型 手术方法、手术操作 体外循环 术后代谢紊乱 药物因素 正性肌力药物 麻醉药物 洋地黄 后负荷的调整 后负荷↑ 对新生儿极其不利 SVR↑ CPB后、心衰代偿期 血浆儿茶酚胺持续↑，损害心肌细胞膜?-受体 Camp系统, ?-受体密度下调 α-受体↑ 血管收缩与舒张平衡失调 选择性应用血管扩张剂 常用药物 硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油、消心痛等 钙离子拮抗剂：尼卡地平、地尔硫唑 α受体拮抗剂：乌拉地尔、酚妥拉明 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 ACEI/ARB类口服降压药 肺动脉高压及危象处理 靶向药物 围手术期高血压并发症 1.医学综述2008年5月第14卷第10期1510-1512 主动脉破裂 主动脉夹层 颅内出血 高血压脑病 动脉吻合口撕裂 围手术期高血压 围手术期高血压易出现严重并发症 1 3 目标管理 过程管理 风险管理 ４ 围手术期血压管理 降压药物的选择 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物 围手术期高血压静脉注射药物 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药： 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25g/kg/min IV 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min IV 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2分 10-30分 心动过速、头痛、潮红 尼卡地平 0.5g/kg/min IV 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 艾司洛尔 250g/kg IV 此后50-300ug/kg/min IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心 乌拉地尔 10-50mg IV 6-24mg/hr 5分 2-8小时 头晕，.恶心，疲倦 地尔硫卓 10mg IV, 5g/kg/min IV 5分 30分 低血压，心动过缓 二氮嗪 200-400mg IV累计不超过600mg 1分 1-2小时 血糖过高，水钠潴留 拉贝洛尔 20-100mg IV 0.5-2.0mg/min IV24小时不超过300mg 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压 依那普利拉 1.25-5mg 每6小时IV 15-30分 6-12小时 高肾素状态血压陡降、变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mg IV 10-40mg IM 10-20分 IV 20-30分 IM 1-4小时 4-6小时 心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重 非诺多泮 0.03g/kg/min IV 5分 30分 心动过速、头痛、恶心、潮红 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616. 围术期心律失常的有关因素 低氧、低温 术后残余问题 CA血供 术后心功能不全 心包填塞 肺不张 电解质失衡 （低血钾、低血镁等） Kiss wall 心外术后血液动力学监护与心功能维护 广东省人民医院 心外重症监护病区