根源分析RRC课件.pptVIP

问题 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 车库中的漏气轮胎 车库地板上有钉子（钉子哪来的） 架子上的装钉子的盒子裂开了（为什么盒子裂了） 盒子湿掉了 有水从车库房顶上的洞中漏进来（车库房顶上有漏洞， 下雨就漏水） 最近经常下雨 ACE中“5个为什么”-- 解决问题的方法 最后答案无法控制 返回到前一个问题答案! 5 个为什么 – 5 “Why”的例子 根本原因的说明是否能确定过程中的元素? 是! 根本原因是可控制的吗? 是! 你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因吗? 不! 我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗? 是! 如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗? 是! 我们是否已确定了问题的根本原因? 是! 你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程? 是! 根本原因测试--你是否已经找到了根本原因 面临问题： 工地经常发生ERU电路板接线错误烧毁整个 电路板的情况 根源分析： 接线指示不很清楚，工人容易误解导致接线错误 紧急纠正： 在工厂里拆去第14针 差错预防： 改变布线图 成功实例