病案首页规范化填写.pptVIP

病案首页的规范化填写 病案首页的重要性 1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要数据来源； 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况而提供说明和证明； 我院病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 我院病案首页 我院病案首页 一、患者基本情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 一、患者基本情况 2、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。 3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍 中国 一、患者基本情况 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生