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建设工程施工质量安全
监督注册申报书
工程名称:
建设单位: (公章)
申报日期: 年 月 日
注册编号: 晋安监
填报说明
1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型:新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表,各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4、注册编号由监督机构填写。、《施工安全监督注册申报书》一式份,监督机构、建设单位各一份。一、工程概况
工程名称 工程地址 建设单位 资质
等级 勘察单位 资质
等级 设计单位 资质
等级 施工单位 资质
等级 监理单位 资质
等级 工程类型 结构类型/层数 拟建质量标准 拟创建标准化工地等级 建设规模 合同造价 计划开工日期 计划竣工日期
工程简况: 二、建设单位
名 称 地 址 邮 编 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 资质/等级 资质证号 姓 名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 三、勘察单位
名 称 地 址 邮 编 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 资质/等级 资质证号 姓 名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 四、设计单位
名 称 地 址 邮 编 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 资质/等级 资质证号 姓 名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 五、施工单位
名 称 地 址 邮 编 组织机构代码证 安全生产
许可证编号 资质等级、证号 安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人
安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目负责人 姓 名 联系电话 资格等级
及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 质 量 员 岗位证书号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 特种人员概况(可附页) 姓 名 年龄 工种 证书编号 有效截止日期
专 业 承 包
单
位
名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产
许可证编号 资质等级、证书号 安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人 安全考核证号 单位技术负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目负责人 姓 名 联系电话 资格等级
及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 劳 务
分
包
单
位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产
许可证编号 资质等级、证书号 安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号
六、监理单位
名 称 地 址 邮 编 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构代码证 项目
总监 姓 名 联系电话 注册证书号 总监
代表 姓 名 联系电话 注册证书号 监 理
工程师 姓 名 姓 名 注册证书号 注册证书号 监 理
工程师 姓 名 姓 名 注册证书号 注册证书号 监 理
工程师 姓 名 姓 名 注册证书号 注册证书号 其他监理人
姓名 年龄 职务 职称 专业 分工 证书号
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