肺部感染和抗菌药的应用幻灯片.ppt

抗菌药物的临床应用 武汉大学人民医院 李清泉 概 述 炎症与感染 炎症的表现与病因 细菌与其他微生物 抗菌药物对病毒（其他微生物无效） 发热不等于感染（炎症、蛋白吸收、肿瘤、药物热等均可发热） 肺部阴影不都是肺炎 抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌，故药物在感染部位的有效浓度很重要 Vd表观分布容积 药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆Vd相对较小 合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适宜性 抗菌药物的利与弊 利是清除致病菌；弊是损害机体、菌群失调、淘汰敏感菌株、筛选耐药菌株 “正常菌群”与菌群失调 “正常菌群”免疫功能正常，有益无害 呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病 “条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染、抗生素相关腹泻 细菌的致病力与宿主免疫状态决定是否致病 用抗生素三天后即可改变定植菌群，定植菌敏感性恢复常需两个月，大多数病人的感染是由自身定植菌造成，故应选用两个月内未用过的抗生素 条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗 易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G－杆菌（绿脓） 真菌 厌氧菌 混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染 易混合感染者 吸入性肺炎、肺脓肿、院内感染、老年人 细菌的耐药问题 （一）耐药菌株 我国MRSA院内81.62%，社区21.84％ 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60% 肺炎双球菌耐药各地不一 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单胞、黄干菌属 MRSA铜绿假单胞菌已出现耐药菌株（我院达29％） 细菌的耐药问题 （二）造成耐药的原因 未针对性用药（药敏） 用药量不足（疗程过长） 间隔时间过长 不必要的预防性用药和局部用药 一段时间反复用几种药（区别轮换用药） 不必为延迟吸收的病变而长期大量应用抗生素 细菌的耐药问题 预防性与局部用药问题 作用表浅加之浓度不够易产生耐药菌株 全身用药和有效引流而疗效不佳时肝肾功能不好、全身用药毒副作用大才局部用药 预防性用药有三种情况 （一）有一定效果 1. 风湿热 2. 感染性心内膜炎 3. 流脑 4. 气性坏疽 5. 结肠手术前的预防用药 预防性用药有三种情况 （二）可能有效 1. 烧伤后预防败血症 2. 念珠菌感染的预防 3. 新生儿感染的预防 （三）无效果，反而引起耐药菌感染、病毒感染、昏迷、休克、心衰、肾病综合征、皮质激素治疗时、血液病、清洁手术 细菌的耐药问题 （三）如何提高细菌清除率及防止耐药株的产生 AUIC范围60～120、Cmax/MIC达8～10可防耐药 AUIC指给药后24h内的AUC与MIC的比值 TMIC给药后，血浓度大于MIC的持续时间（如给药后TMIC6时给药可间隔12h） 细菌的耐药问题-特殊耐药类型 L型细菌 多用β-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP、磺胺) 停用β-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在 细菌的耐药问题-特殊耐药类型 菌膜病 G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎 特点: 慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性) 大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用 细菌的耐药问题 (四) 常见耐药菌株的治疗 1.MRSA MRSE 糖肽类:万古、替考拉宁 碳青霉稀类、耐酶β- 内酰胺加糖甙类 2.肠球菌 酰脲类、四代头孢、 β- 内酰胺加糖甙类 3. PRP 提高青霉素用量 四代头孢、环丙沙星、利福平 糖肽类、碳青霉稀类 4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒普生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星 5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类7~10天改用喹诺酮 酰脲类任何组合对铜绿假单胞和肠球菌活性均强 常用抗生素的应用及注意点 (一)时间依赖型药物 1.β- 内酰胺类 青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效 头孢类不良反应：菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性 2.非典型β- 内酰胺类 碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少，对球菌作用泰能 氧头孢稀类 作用近似亚胺培南 拉氧头孢可发生严重出血 氟氧头孢无出血,血浓度是拉氧头孢的1~1.5倍 3.单环β- 内酰胺类 氨曲南、卡卢莫南、君克单 对