超声引导PCNL技术-北京大学人民医院熊六林主任幻灯片.ppt

case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结石、右肾切开取石术后 pre-KUB pre-CT Case 5 左肾完全鹿角状结石，左肾重度积水、右肾多发结石、右肾切开取石术后 左侧 II期4通道 右侧 II期3通道 学 会 放 弃 ’ 安 全 第 一 PCNL常见并发症及处理原则 出血：输血（3%）、选择性肾动脉栓塞（0.8%） 夹闭肾造瘘管、止血药物、制动、选择性肾动脉栓塞(TAE) 开放手术（缝扎或肾切除术） 感染：“出血丢肾、感染要命” 1.术前评估2.术前准备3.术前抗生素4.术中抗生素5.低压碎石，取石6.手术时间 临近脏器损伤：胸膜损伤、结肠损伤、肝、脾损伤 PCNL术后严重出血的常见临床类型及处理 I型：急促型，一次出血量较大，血色素下降明显或下降速度较快，严重者可出现休克症状—应急诊行选择性肾动脉栓塞。 II型：间歇型，间断活动性出血，尿色鲜红，一次出血量常在几百毫升，一般性处理可暂时控制—应尽早行选择性肾动脉栓塞。 III 型：缓慢持续型，尿色较重，多为暗红色，伴血色素缓慢下降—应尽早行肾动脉造影和/或栓塞。 “三不”政策：不犹豫、不差钱、不怕扑空 TAE后再出血的处理 TAE后再次大量出血，应考虑栓子脱落或存在多处出血部位可能，应再次TAE。 TAE后持续性出血，特别是合并肝功能异常或肝脏代偿能力降低或长时间大量出血时，应注意凝血功能变化，及时补充凝血因子或血浆。 结石合并脓肾手术时期的选择 分期手术 患者伴有腰痛、寒颤、高热症状； 术前有全身感染中毒症状（如低血压、脉率快、神志淡漠等）； 体温37.2°C； 辅助检查明确肾脏积脓； 高龄、体质虚弱； 一期手术 体温正常至少3-7天； 术前无寒颤、高热等急性炎症表现和全身感染中毒征象（“静止期感染”）； 单纯肾造瘘难以达到充分引流目的； 身体条件好 超声碎石、低压灌注 小结 保证超声引导PCNL成功的必备条件 良好的超声检查基础 精细的操作技巧：穿刺、扩张、内镜、碎石 高效的碎石清石设备 强有力的保障系统 CQS-01系统碎石清石应用体会 1. 验证了超声碎石在PCNL中的优势； 2. CQS-01系统碎石清石效果已达到国外同类产品的水平； 3. 在使用过程中已显示出超声手柄不发热、不易堵塞、噪音低，超声探杆不易断等优点。 联系方式：北京大学人民医院泌尿科 熊六林 010 e-mail: xiongliulin@ * 超声引导经皮肾镜（PCNL)技术 北京大学人民医院泌尿科 熊六林 复杂肾结石 我国PCNL现状 PCNL在治疗上尿路复杂结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式。 PCNL已在我国广泛开展，在病例总数和临床技术方面中国已达世界先进水平，但还存在一些问题和风险。 PCNL设备（内镜、监视系统、穿刺扩张器材、腔内碎石设备等）绝大部分依赖进口，能否进行转化实现国产化？ 保证PCNL成功的关键技术 穿刺技术：B超、X线 通道建立技术：（筋膜、金属、球囊）扩张器 高效的碎石清石设备：超声、气压弹道、钬激光 并发症的有效防治：出血、感染等。 超声引导特点 优势： 无放射性 可实时显示肾脏周围结构及穿刺路径 为穿刺盏选择提供依据 为扩张深度提供依据 彩超可显示肾脏穿刺区域血供情况 PNL术中引导寻找残余结石 缺点 术者需要具备一定的超声知识和超声检查技巧 通道扩张中无法监视，过分依赖术者的手感和经验 选择目标肾盏的原则 与肾脏距离最短 尽可能的达到各组肾盏 最大限度的处理结石 穿刺路径无肠管、胸膜、肝脏、脾脏等重要脏器 穿刺进针部位及方向 B超下可看清肾盏： —肾盏穹窿部进针，避免从肾柱进针或直接穿刺肾盂。 —穿刺针方向尽量与肾盏长轴平行。 —CDFI了解血管走形。 B超下无法看清肾盏、完全无积水肾结石 —直接穿刺背侧结石所在盏，进针不宜过深 穿刺针 经肾柱 直接进肾盂 X X 超声引导徒手穿刺的技术要领 穿刺针与探头扫查平面一致，使穿刺路径、针尖可视化。 纵向调角度，横向调层面。 穿刺针进入肾被膜前调整穿刺针方向。 影响穿刺成功的因素 术者对超声检查的熟悉程度 超声设备的优劣 体层厚度及既往手术瘢痕的影响 患肾的游离度，特别是肾下极 肋骨、呼吸的影响 部分容积效应伪像 穿刺针与扫查平面不平行对针尖的影响 部分容积效应伪像所致超声引导失误 解决办法：侧动探头，使肾盏或结石的声像图显示最大，且最清晰 穿刺成功