4月份辨证施护供参考学习.docVIP

辩证施护护理病历 科别 ICU 姓名孔祥英 诊断 中 风 责任护士：沈彭燕 2012年4月13日 入院评估表 科别 ICU 姓名 孔祥英 性别 女 年龄83岁 床号 17床 住院号 93822 职业 农民 民族 汉 文化程度 小学 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 清明 入院时间 2012 年 4 月 11 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 急性心肌梗死 证型 心血淤阻证 西医 急性心肌梗死 主诉 间歇性胸痛4天，加重且不能缓解5小时余 主要病情 患者于4天前无明显诱因出现心前区不适，针扎样疼痛，向背部及左肩部放射，口服丹参滴丸后缓解或可自行缓解，昨晚夜间出现阵发性憋喘，不能平卧，约持续半小时后自行缓解，今5小时前出现疼痛加剧，且变为持续性疼痛，口服药物不能缓解，仍向背部及左肩部放射，有恶心，未见呕吐，无大汗淋漓，今为进一步治疗急来诊 既往史 既往高血压、冠心病病史10余年 一、生命体征：T 36.7 ℃ P 67 次/分 R 18 次/分 BP 123/77 mm Hg 体重 平车 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 亲属 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他 亲属 主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间 2012 年 4 月 12日 护理诊断/问题项目表 科别 ICU 姓名 宋永连 性别 女 年龄 83岁 床号 17床 住院号 98322 日期 时间 护理诊断/问题（相关因素） 签名 日期 评价 签名 2012-4-12 11:00 疼痛——为最早最突出的表现，与心肌缺血低氧有关。 2012-4-12 A 2012-4-12 11:00 心输出量减少——与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。 2012-4-12 B 2012-4-13 11:00 尿路感染：与长期卧床关留置尿管有关 201