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编号： 浙江省卫生适宜技术成果转化 计划申报书 （合 同 书） 项目名称： 承担单位（盖章）： 项目负责人： 起止年限： 浙江省卫生厅制 二OO九年十月 一、基本情况 项目名称 申报 单 位 单位名称 通讯地址 邮政编码 项目负责人 手机 身份证号 联系人 手机 传真 单位属性 □医院 □大专院校 □科研机构 □疾控监督 □其它 是否是省级适宜技术示范基地 是□ 否□ 是否是技术研究单位 是□ 否□ 合作单位 单位名称 是否为技术指导单位 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 课题组参加人员 姓 名 单 位 年龄 性别 专 业 学历 职务/职称 责任 分工 技术名称 技术来源 □完全引进 □引进后改良 □自主研发 □合作研发 □其他 技术水平 □国内领先 □省内领先 □市内领先 □县内领先 技术成熟度 □很成熟 □一般 □尚不成熟 □待研究，不确定 技术安全性 □安全 □一般 □较差 □待研究，不确定 技术是否经相关评价 □经验收 □经鉴定 □获过专利 □其他 □未经评价 主要应用 范围 □急救 □慢性病术 □耳鼻咽喉皮肤病 □公共卫生 □康复护理 □妇女儿童 □计生 □中医药 □其它 若选其他（请填写应用领域） 技术内容概述（限1000字） 二、转化研究（研究内容、研究目的、已有基础、创新点和优势） 三、技术应用（应用内容、应用范围、应用效果） 四、实施本技术转化应用的条件和优势 五、专家推荐意见 技术专家意见（技术专家指：市级及以上医疗卫生单位高级职称同行专家；意见内容主要包括：拟应用技术的需求度、成熟度、安全性、有效性、可行性和存在的风险与主要问题等。） 专家签名： 职称： 单位： 电话： 推广应用专家意见（推广应用专家指：当地卫生行政部门或相关医疗卫生单位从事科技管理、成果推广的专家；意见内容主要包括：申请单位实施该项目的条件与优势，科研项目管理经验情况，预期社会经济效益等） 专家签名： 职称（职务）： 单位： 电话： 六、考核指标 1、技术转化指标 技术安 全性 技术有效性 技术成熟度 □ 经济社会效益 2、技术应用指标 应用范围 质量控制 应用效果 3、预期效果 （技术转化应用后预期取得的综合效果） 预期 □ 很好 □ 较好 □一般 □较差 六、计划安排（三年） 起止年月 计 划 内 容 七、经费预算表（金额单位：元） 序号 预算科目名称 合计 专项经费 自筹经费 （1） （2） （3） （4） 1 一、经费支出 2 1、设备费 3 （1）购置设备费 4 （2）试制设备费 5 （3）设备改造与租赁费 6 2、材