返流误吸是如何发生的解析.ppt

返流误吸是如何发生的 左云霞 四川大学华西医院麻醉科 错误的麻醉选择导致返流误吸 病例一 患者，女，65岁，体重65kg。慢性肠梗阻2月余，拟行剖腹探查术。患者2月前出现呕吐、腹胀、腹痛。诊断慢性肠梗阻。已有3天未进食进饮。并安有胃管实施胃肠减压。 麻醉过程：采用常规麻醉方法：咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导，声门暴露不佳。盲探插管未成功。拨出气管导管时，大量胃内容物涌出。再次气管插管成功。但气道阻力极大，只有手控快速高压通气，氧饱和度才能维持在80-85%左右。手术后病人进入ICU,数日后死亡。 病例二 患儿，男，2岁，体重11kg。诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术。由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明。按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹，约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。 病例三 患儿，男，2岁2月，14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院。患儿6小时前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块，不可回纳入腹腔，患儿哭闹不止，急诊入院诊断为“左腹股沟斜疝嵌顿”，拟行“左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体：生命体征平稳，蛙腹，患儿哭闹不止，无法详细查体，患儿家属自诉2小时前进食牛奶150ml。 麻醉过程 选择不插管静脉麻醉，氯胺酮96mg im， 力月西0.5mg iv。麻醉开始10分钟后，手术开始，术者在回纳肠管时，发现患儿呼吸道不通畅，呼吸动度减弱，血氧饱和度下降至85%，立即叫停手术，发现口腔有大量胃内容物，予以口腔吸引，紧急行气管插管，丙泊酚20mg iv 加深麻醉，充分吸引后行机械通气，血氧饱和度回升至100%，继续手术，手术后患儿清醒拔管。 病例四 患者女性，57岁，体重52kg。以颈部肿块31年、消瘦乏力10年住某院。检查T3、T4均在正常范围。B超示右甲状腺大小6×6×3 cm3，左侧缺如。I131吸收率及其他实验检查正常。心肺未见异常。诊断：功能性甲状腺瘤。拟行甲状腺瘤切除术。　　入室血压110/70mmHg ，心率82次/分，呼吸22次/分，平卧时呼吸困难，SpO2 90%， 吸氧后97%。麻醉诱导硫喷妥钠5mg/㎏，芬太尼5ug/㎏，维库溴铵0.1mg/㎏。　　插管过程：诱导后，声门显露不佳，三次气管插管，历时80分钟未成功，出现声门水肿。在面罩加压供氧下行气管切开，因气管左移，气管切开时间达85分钟（插管和气管切开过程中静滴异丙酚浅麻醉）。放置气管切开导管后，病人突发呛咳，并从切开导管内涌出大量淡黄色浑浊液体，SpO2降至80%，听诊两肺满布干湿罗音。 问题 1.饱胃的判断 2.麻醉选择 3.麻醉具体的诱导及维持方法 4.饱胃病人术后处理（清醒拔管or深麻醉拔管？） 5.发生过误吸的病人术后处理 6.饱胃病人非消化道手术的麻醉选择，氯胺酮麻醉行否？ 饱胃的判断 进食进饮时间 外伤病人进食进饮时间距受伤的时间 肠梗阻病人包括嵌顿疝即使禁食时间很长也当饱胃处理 麻醉选择 区域阻滞保持病人清醒或者轻度镇静 全身麻醉必须气管插管 严禁插喉罩 严禁不插管全麻 全身麻醉诱导方法 快速顺序插管 镇静+局部表面麻醉 清醒插管 镇静+表麻 静脉镇静 吸入镇静 静吸复合镇静 快速顺序插管 自主呼吸下吸纯氧4-6分钟 准备小一号气管导管，检查好气囊 静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用 意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气 注射司可林或者爱可松 60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机 轻微通气确认导管位置 立即加深麻醉 饱胃病人全身麻醉后气管拔管时机 意识恢复后拔管 禁忌深麻醉拔管 发生返流的立即处理 立即降低上半身 立即吸引，不要面罩通气 若意识消失，环状软骨加压 若病儿意识消失，呼吸停止，立即气管插管 插管后先不通气，立即气管吸引 误吸后处理 若SPO2在90-95%，CPAP或者PEEP 10 cmH2O 对改善肺不张有利 若SPO2低于90%，可能有食物阻塞支气管，可用纤维支气管镜或生理盐水灌洗 * * 清醒插管 病人合作 不是一点镇静药都不能给 完善的表面麻醉 环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞