重庆市三级综合医院评审标准数据(护理部分)解析.doc

重庆市三级综合医院评审标准数据 　　　　　　　 等级 类别 　　　　　 　　　　　Ａ级 　　　　　　 　　　　　Ｂ级 　　　 　　　　　Ｃ级 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，并遵循相关法律法规 向各护理单元护士了解，对评审前6个月内所发生的制度、职责、常规等文件知晓程度。 定期开展护理管理制度的培训，有记录 评审前6个月内开展再培训的文件目录。 对评审前6个月内所发布的制度、职责、常规等管理文件有培训记录。 能提供全院护士的人员名册，薪资，享有福利待遇，参保信息 护士每年离职率≤5%。 护士每年离职率≤10%。 护士人力资源配备 实地查看每个护士平均负责病人数≤6人 实地查看每个护士平均负责病人数≤8人。 实地查看每个护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 床护比 除达到“C”级要求外，还应：1.病房护士总数与实际床位比≥1:0.5（床位使用率≥93%）。2.病房护士总数与实际床位比≥1:0.6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。 １）临床一线护士占护士总数≥95%以上。?2）病房护士总数与实际床位比≥1:0.4。?3）ICU床护比≥1:2.5。 4）手术室手术间与护士比≥1:3。 护士继续教育 实地检查接受专科护士培训人数，各相关专业达2人以上。 每年各相关专业应有1人以上到市级培训基地接受专科护士培训。 临床护理质量管理与持续改进 优质护理服务病房覆盖≥85%病房。每名护士平均负责病人6名。 优质护理服务病房覆盖≥70%病房。每名护士平均负责病人8名。 优质护理服务病房覆盖≥60%病房，每名护士平均负责病人≤10名。 建立护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度 1.护理部至少每季度组织一次护理查房或病历讨论。相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室。 1.护理部至少每一季度组织一次护理查房或病历讨论。2.科室每二季度组织一次护理查房。3.护理会诊由专科护士承担。 至少每半年组织一次。护理查房或病历讨论符合制度要求。 　　　　　　　　　等级 类别 Ａ级 Ｂ级 Ｃ级 护理安全管理 使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告，每年至少每百张床位报告≥20件。 每年至少每百张床位报告≥15件 使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告，每年至少每百张床位报告≥10件。 有护理风险防范措施，如跌倒 高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥95%。 1.坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析（至少可查及六个月的记录）。2.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥90%。 .高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥70%。 跌倒坠床措施 1.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。 1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。?3.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。 压疮 .高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。 1.对发生压疮案例有数据分析（至少可查及六个月的记录）。?2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 高危患者入院时压疮的风险评估率≥70%。 压疮措施 1.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。2.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。 针对执行情况有定期的督查和考核（至少可查及六个月的记录） 有实施防范压疮的护理规范化措施 用药 1.医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2.全员统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗有毒性药品及药品类易制化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法≥95%。 １.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗有毒性药品及药品类易制化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法≥85%。 　　　　　　　　等级　 类别　 Ａ级 Ｂ级 Ｃ级 用药标识规定 1.医务处、护理部、药剂科有监管记录，有改进措施（至少可查及六个月的记录）。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”≥95%。 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”≥85%。 用药医嘱的处理 1.正确执行核对程序≥90%。2.医务处、护理部队“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录 １．正确执行核对程序≥90%。２．各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。 正确执行核对程序≥85%。 手术部（室）规章制度等 手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%，手术室护士工作