肠瘘病人的营养支持重点.ppt

肠瘘病人的营养支持 南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 任建安 肠瘘病人的营养支持 肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展 后期确定性手术难度极大 基于传统原则的肠瘘诊治进展 过五关、斩六将 酸碱水电解质紊乱 局部与全身感染诊治 出血的防治 MOD与多脏器功能支持 营养不良与营养支持 瘘的处理原则与方法 肠瘘病人的营养支持 肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展 腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷 机械并发症 气胸 血气胸 液胸 导管异位 动脉血肿 ------ 感染并发症 导管相关感染（导管败血症） 外周静脉营养(PPN) 定义：肠外营养液经外周静脉输注的营养支持方式。不包括经外周静脉置入导管，尖端位于腔静脉的输液方式（PICC）。 英国临床营养全国调查(PPN) 肠外营养的需要量在下降 NPC在20Kcal/Kg/D左右 蛋白质在1g/Kg/D左右 肠内营养部分供能 有一定营养储备 营养状态健康 或肥胖病人 PPN导管的选择 持续肠外营养支持 22G或23G 硅胶管、聚亚安酯（polyurethane） 循环PN 18G 特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon） 适应对象 无水肿的病人 短期肠外营养支持的病人（7至10天） 外周静脉良好 肠外营养时间: 7至14天 PPN静脉穿刺要点 外周静脉选择: 属支远端通畅, 直行清晰 由静脉的最远端开始 穿刺针 5号半头皮钢针 22G硅胶留置导管 PPN护理要点 以静脉炎防治为重点: 透明胶布覆盖穿刺点 每2小时检查一次穿刺点 外周静脉轮换使用,每24小时更换 局部使用皮质激素? PPN普及的背景 营养物质需要量的估计日趋合理 全合一营养液使用 脂肪乳剂参加供能 肠内营养的广泛使用与不足 营养物质需要量的评价 据HB公式加疾病因子 实际测量REE和RQ,计算出TEE和底物氧化利率 按公斤体重供给 营养物质供给量的演变：日趋合理 低热卡营养支持 代谢支持（Frank B. Cerra) 合理营养支持 代热卡营养支持（Jose Felix Patino, Colombia) 肠外营养名称的改变 静脉高价营养 静脉高营养 静脉营养 全肠外营养(TPN) 肠外营养(PN) 营养物质需要量的变化 蛋白质的供给量逐渐减少 危重病人的营养物质需要量 最好是按实际测量的能量供给营养底物 NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d) Protein:1.0-1.5g/kg/day 总热卡比例： 蛋白质15-20% 糖：40%-50% 脂肪：20-40% 意义 营养物质需要量的降低 渗透压的下降 PPN的可能 全合一：人体必需的营养素 水 葡萄糖 蛋白质 脂肪 维生素 电解质与微量元素 纤维 全合一的优势 符合人体生理 节氮 减少并发症： 感染：导管感染 代谢：高、低血糖和高血脂 肝功能损害 理论与技术的进步导致 PPN并发症的防治 静脉炎 静脉炎的定义与评分 防治手段：土豆皮、激素、肝素 导管感染 发生率 防治方法 营养支持临床应用原则 If the gut function, use the gut If the gut does not function, use PPN 如果肠道有功能,就使用肠道; 如果肠道无功能, 使用PPN 肠瘘病人的营养支持 肠瘘治疗进展 肠外营养进展 肠内营养进展 肠内营养的实际作用 有效改善病人营养状态 防治长期禁食所致的并发症 淤胆和肝功能损害 肠道粘膜萎缩 感染 凝血机制障碍 肠道粘膜的营养----粘膜营养 30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln Diet fiber Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。 肠内营养的意义 If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。 EN在临床应用确有困难 重症胰腺炎 胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘） 胰腺外伤（瘘） 高位空肠外伤（唇状瘘） 炎性肠梗阻 脓毒症休克 糖尿病 围手术期EN难点之一:运动障碍 腹部手术后 急性胰腺炎 腹腔感染