门诊、急诊(留观)病历书写解析.pptVIP

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求 南华大学附一医院 邓晖 门诊病历 内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改 （一）初诊格式 XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 医师签名： （一）初诊格式 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样； 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断； “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定期复查”，要写明何时复查 （二）复诊格式 XX科 年 月 日 病史：（1）上次诊治后的情况。 （2）上次建议检查的结果 余要求基本同初诊 可以更改或补充诊断 签名一定要清晰 急诊（留观）病历 急诊病历要求 必须是专用病历本 封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成 分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X日X时X分 三无患者一定要记录护送者详细情况 急诊病历内容 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本） 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录 内容基本同门诊病历 急诊病历内容 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写 急诊病历本去向： ①自行保管，复诊时可重复使用； ②留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病房医生参考； ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出。 留观病历书写要求 原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并想下一值班医师床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家 留观病历书写要求 7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。 8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天 THE END! * *