规范安全的营养治疗2013.10.16讲课.ppt

规范安全的外科营养治疗 静脉高营养→营养支持→营养治疗 初期 临床营养的认识停留在改善病人营养状况的层面，希望通过给予高热量，维持氮平衡和保持瘦肉体。因此，当时将肠外营养称为静脉高营养。 理念更新 理念更新 静脉高营养→营养支持→营养治疗 然而机体在不同代谢状态下，对外源性代谢底物的利用率有着显著差异！ 应激状态下，机体处于高分解代谢状态，主要依赖分解内源性能量底物提供能量，即自身相食。 临床营养由静脉高营养改为代谢支持，即营养供给量以不增加机体的代谢负担为前提。 理念更新 静脉高营养→营养支持→营养治疗 营养底物特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠黏膜屏障等器官功能。 营养不良定义: 一种急性、亚急性或慢性的营养状态，表现为伴或不伴有炎性反应、不同程度的营养过剩或营养不足，其结果是机体组成改变和器官功能下降。 提示： 营养治疗时，应将临床测量数据与炎性指标结合考虑。 营养不良不仅包括营养不足，亦包括营养过剩。 是否每位围术期手术患者均需营养治疗？ 营养状况良好者，可以耐受7天无营养或少许营养供给。 若给予营养支持，非但不能受益，反而会增加感染的风险。 由此引出营养治疗的筛选和评估问题： 那些患者适宜营养治疗？ 营养风险筛查 营养风险筛查 指南有明确筛查表格，可参考。 营养风险定义: 现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病(或手术)临床结局的风险。 营养治疗须考虑患者的代谢特点 1 碳水化合物代谢改变 葡萄糖的生成和摄取增加，高血糖 葡糖氧化和储存能力降低以及胰岛素抵抗。 营养治疗须考虑患者的代谢特点 2 应激时多种脂解激素释放，血中游离脂肪酸浓度升高。 3 蛋白质分解代谢超过合成代谢，机体呈负氮平衡。首先肌肉组织会加速分解，尤其是骨骼肌。 外科重症患者的代谢特点 高分解代谢： 应激状态下，对外源性营养底物存在不应性。存在自身相食。 提供过多的营养底物加剧代谢紊乱。 外科重症患者的代谢特点 免疫反应失衡：全身炎症反应综合征，细胞因子，炎性介质。 器官功能障碍： 肠道（肠粘膜屏障功能障碍，细菌易位，应激的中心器官） 外科重症患者营养治疗 高分解代谢： 采用代谢调理 1 提供合适的营养底物，避免静脉高营养 提供过多的外源性能量底物，不仅不能减少自身蛋白质和脂肪分解，反而增加机体代谢负担。 外科重症患者营养治疗 原则： 应激初期，限制性（允许性）热量摄入,平稳度过应激。 非蛋白热量 20kcal/kg 病情稳定，非蛋白热量 25kcal/kg 能量需求评估： Harris-Benedict公式 间接能量测定仪 外科重症患者营养治疗 营养底物： 葡萄糖 非蛋白热量60% 4 kcal/g 量过多会： 增加氧消耗，及CO2生成，变成脂肪损害 肝脏 心肺功能不全患者有害 外科重症患者营养治疗 脂肪乳 非蛋白热量40% 9 kcal/g 高脂血症，损伤免疫功能，脂肪肝。 1 大豆油脂肪乳：ω-6 脂肪酸（促炎，免疫抑制） 2 中长链脂肪乳：力保肪宁 唯一添加?-维生素E的中长链脂肪乳。 维护生物膜的稳定，防止生物膜因受自由基或脂质 过氧化物的损害 3 鱼油、橄榄油脂肪乳 外科重症患者营养治疗 营养底物： 平衡型氨基酸溶液 满足大多数患者 氮摄入量 0.15-0.20g/kg.d 可能遇到的问题： 应激性高血糖 胰岛素强化治疗 外科重症患者营养治疗 营养治疗的时机 呼吸循环功能和内环境稳定(24-48h) 外科重症患者营养治疗 免疫抑制： 采用免疫营养调理 具有调节免疫反应的营养素 谷氨酰胺：力太， 多蒙特 鱼油脂肪乳： 精氨酸 外科重症患者营养治疗 器官功能障碍： 1.维护肠粘膜屏障，阻止细菌和内毒素易位 早期肠内营养 2.选择合适的脂肪乳剂 中/长链脂肪乳剂 3.合适的葡萄糖摄入 肺脏负担 外科重症患者营养治疗 选择合适的营养治疗途径 对危重患者而言，肠内营养的药理和治疗作 大于营养支持本身的价值。 肠粘膜营养物质：70% 肠腔摄入，30% 动脉供应 目前大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐危重