病历书写2013课件精品.pptVIP

* 增强 保 护 意 识 遵循《规范》要求 写自己所做的 做自己所写的 * 谢谢！ 祝大家中秋快乐！ * * * * * * * * * * * * * * （9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 * 延伸讲解 病历书写的临床思维和诊断步骤 （58-68） * 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 * 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 * 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查