见证取样记录表-示列重点.doc

见证取样记录 工程名称：凉山州绿色家园第一期工程项目 编号： 样品名称： 取样地点 现场 取样部位： 取样数量： 取样日期 2016年 月 日 见证记录: 取样人签字： 见证人签字： 填制日期：2016年 月 日 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土速凝剂 取样地点 工地仓库 取样部位 速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样 取样数量 4000g 取样日期 见证记录: 年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位16个点抽取等量样品16份，每份样品为250g，共采集样品4000g混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土用水 取样地点 井底水仓 取样部位 水仓抽取 取样数量 5kg 取样日期 见证记录: 年 月 日在西区水源地抽取样品，取样5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 喷射混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 巷道200~250m段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录: 年 月 日在西区辅助运输巷200~250m段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格100×100×100mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 混凝土试块 取样地点 西区辅助运输巷 取样部位 50~100m段 取样数量 一组三块 取样日期 见证记录: 年 月 日在西区辅助运输巷50~10m段地坪及水沟工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格150×150×150mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 砂浆 取样地点 回风巷风桥工程 取样部位 风桥砌墙 取样数量 一组3块 取样日期 见证记录: 年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压试验：一组三块；抗折试验:一组六块；规格150×150×600mm；抗渗试验：每组6块，规格顶直径175mm，底直径185mm，高150mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称： 编号： 样品名称 砖、砌块 取样地点 回风巷风桥 取样部位 工地料场 取样数量 砖15块、砌块5块 取样日期 见证记录: 年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块15块（代表批量3.5~15万块）（或砌块5块，代表批量10万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期： 备注 见证取样记录表 SMJZ/QA.04、7.1—26 工程名称：